椎管狹窄的檢查診斷

馬輝 張凱 趙杰

很多中老年人因為走路緩慢或者走不了遠路到醫院就診，除了因為年齡大、體力下降等原因外，醫生會告訴患者有“椎管狹窄”。椎管狹窄是指椎管的容積變小，因椎管內壁向內突入，導致椎管管腔狹窄，壓迫椎管內的脊髓、神經所致，常見于腰椎和頸椎。一般表現為腿部、手臂或軀干疼痛、麻木，肢體無力、一瘸一拐、大小便障礙等一系列神經功能障礙。如何診斷椎管狹窄？需要做哪些檢查才能確診？

椎管狹窄是一種常見的骨科疾病，其中老年人的患病概率比較高，大多和患者的年齡以及生活習慣有關。這種疾病會對患者的身體造成很大的傷害，使得患者出現背痛、腰痛、咳嗽、下肢麻木等癥狀，嚴重時出現站立或行走困難、大小便失禁等。

椎管狹窄根據狹窄的部位，分為腰椎管狹窄、頸椎管狹窄和胸椎管狹窄，其中腰椎管狹窄最常見，但頸椎管狹窄更危險。腰椎管狹窄時，會出現反復發作的腰背部疼痛，臀部及下肢放射痛，腰部后伸受限，隨后出現下肢麻木無力，肌肉萎縮。嚴重者造成馬尾神經受壓，表現為小便排不干凈，大便不能自控，會陰區麻木，性功能下降。最常見的癥狀是走路時出現間歇性跛行，具體為行走一定距離（數米至數百米）后出現一側或者雙側腰腿疼、下肢麻木無力，當彎腰、站立或蹲坐休息后數分鐘后又可以繼續行走。跛行的間歇距離因病情加重而縮短，嚴重者行走困難。

值得注意的是癥狀與體征多不一致，所謂體征就是醫生體格檢查的情況。對腰椎管狹窄而言，一般癥狀重而體征輕，尤其是住院患者經臥床休息后往往無明顯體征。這個時候就需要“負荷試驗”來進一步檢查，即請患者行走，誘發出平時的癥狀之后再行體格檢查，往往能獲得定位診斷。

椎管狹窄需要做哪些檢查

一般來說，椎管狹窄可以通過X線檢查、CT掃描、磁共振成像、脊髓造影來進行診斷。

X線檢查? 也就是我們平常說的平片，可以顯示椎骨形狀的變化情況，如椎體移位、關節退行性變等。現在X線檢查更多的是作為診斷的輔助檢查，X線上可以觀察脊柱曲度的改變，椎間高度的變化，有無椎體邊緣骨贅，關節突關節形態，有無椎體不穩或滑脫。椎管狹窄患者的椎間關節突通常會變得比較肥大，椎板間的間隙會變得狹窄。

CT掃描? CT具有較高的空間分辨力，在橫截面上能夠清楚地顯示骨性和軟組織結構，通過選用適當的窗寬，可以獲得椎骨、椎間盤、黃韌帶滿意的層面圖像。使用X線生成三維圖像，借助體內注射的染料，可以顯示軟組織損傷以及骨骼問題，能夠對患者的狹窄程度進行比較準確的判斷。通過CT掃描，可以對椎管徑線、椎管橫截面積進行準確測量，從而判斷椎管是否存在狹窄。

磁共振成像（MRI）? 通過電磁波生成脊柱的三維圖像，能夠顯示腫瘤、增生甚至椎間盤和韌帶損傷。能夠比較清楚地顯現出神經根受壓迫的程度，從而分辨出到底是哪個部位的神經根出現了問題。和其他的檢查方法相比，這種檢查的準確率更高，但價格相對昂貴。

脊髓造影? 造影劑通過脊髓時，出現造影劑流動緩慢或受阻，亦可有造影劑變細現象，這些都說明患者脊髓受到壓迫，存在椎管狹窄。脊髓造影的最大優點是可以讓患者在后伸、前屈等不同體位下攝片，從而顯示不同體位的動態變化。但脊髓造影為有創性檢查，患者不易接受。因此，除非有特殊情況，如起搏器植入等不能行磁共振檢查，才進行脊髓造影。

椎管狹窄的鑒別診斷

根據詳細病史、臨床癥狀和體征以及上面的影像學檢查方法，不難診斷椎管狹窄。但椎管狹窄除了退行性變化這一最常見原因，還需注意類風濕性關節炎、椎管內腫瘤、脊柱結核、脊柱腫瘤等少見原因。椎管狹窄要與以下常見疾病如腰椎間盤突出癥、血栓閉塞性脈管炎、脊柱脊髓腫瘤、運動神經元病等疾病相鑒別。

腰椎間盤突出與腰椎管狹窄的鑒別診斷? 腰椎間盤突出癥是由于腰椎間盤退行性改變或外傷導致纖維環破裂，髓核從破裂處脫出，突出的髓核壓迫腰椎神經，從而表現出來一系列臨床癥狀和體征，俗稱“腰突癥”。腰椎間盤突出會出現腰腿放射性疼痛，癥狀多為脊柱出現側彎，生理前突度降低，腰部棘突旁會有較明顯的壓痛點，并向周邊延續，此病多發于青壯年，突發患病較多，且會出現間斷性現象。腰椎椎管狹窄屬于慢性疾病，高發人群主要是中老年人，癥狀主要是腰腿痛，有時候行動會受到影響，走路時疼痛的癥狀會加重，有的患者還會出現運動乏力，下肢感覺異常的狀況。

腰椎管狹窄癥患者的腰背痛與腰椎間盤突出引起的疼痛相比常常較輕微，并且有慢性加重的趨勢。有些患者不活動時出現疼痛，活動數小時反而減輕，但當活動時間過久反而可以產生較原疼痛更加劇烈的疼痛。而腰椎間盤突出產生的疼痛以活動時為主，休息則可緩解。此外，腰椎間盤突出癥通過MRI檢查，可以顯示突出的腰間椎盤，而椎管狹窄的影像學表現為椎管前后徑的縮小。腰椎間盤突出癥屈頸試驗及直腿抬高試驗多陽性，而腰椎管狹窄癥則陰性。

椎管狹窄與血栓閉塞性脈管炎的鑒別診斷? 血栓閉塞性脈管炎是由于小動脈痙攣和血栓形成造成閉塞，致使局部缺血，是一種少見的慢性復發性中、小動脈和靜脈的節段性炎癥性疾病，下肢多見。表現為患肢缺血、發作性疼痛、間歇性跛行、足背動脈搏動減弱或消失和游走性表淺靜脈炎，嚴重者有肢端潰瘍和壞死。

可以看出，二者都有患肢疼痛、間歇性跛行的表現，而椎管狹窄不會出現足背動脈搏動減弱或消失、游走性表淺靜脈炎、肢端潰瘍和壞死，因為椎管狹窄患者的足背動脈和脛后動脈是健康的。通過血管造影，可以清楚顯示血栓閉塞性脈管炎的閉塞部位，而椎管狹窄在平片上顯示的是椎管的狹窄，二者影像學表現也有助于鑒別。

椎管狹窄與脊柱脊髓腫瘤的鑒別診斷? 脊柱脊髓腫瘤可發生于各個年齡段，背痛常為首發癥狀，可出現四肢麻木、大小便失禁及四肢無力、截癱等神經根、脊髓受壓表現。影像學檢查可顯示脊柱脊髓內的腫物，而椎管狹窄只是椎管口徑的狹小，沒有腫物。

椎管狹窄與運動神經元病的鑒別診斷? 運動神經元病臨床以上、下運動神經系統受累為主要表現，包括肌肉無力、肌肉萎縮、肌束震顫及肌張力增高、腱反射亢進。一般無感覺異常及大小便障礙。而椎管狹窄壓迫的是混合性的脊神經，運動和感覺功能都會出現障礙。