床旁肺超聲評估慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺炎的價值

陳娟 張雪蘭 李琴 陳玲 伍倩戎

研究［1］顯示，我國40歲以上人群慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的患病率為8.2%，COPD急性加重（AECOPD）是指在疾病過程中短期內癥狀加重，是COPD患者死亡的獨立危險因素［2］。COPD輔助檢查手段包括肺功能、X線及血氣分析檢查，近年隨著超聲技術的不斷發展，肺超聲可準確評估氣胸、肺水腫、肺不張、肺實變等肺部病變［3-5］，本研究旨在探討床旁肺超聲評估AECOPD合并肺炎患者的臨床應用價值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2018年2月至2019年11月經我院全科醫學科診斷為AECOPD合并肺炎的患者46例，其中男30例，女16例，年齡60～88歲，平均（66.4±5.2）歲，臨床表現為進行性呼吸加重、咳嗽、喘息、胸悶、二氧化碳潴留等。其中單純急性加重伴肺炎者16例，合并肺心病者18例，合并或既往心力衰竭者12例。納入標準：均符合AECOPD的診斷標準［6］；肺炎診斷標準參照《NICE 2014成人肺炎指南》；未服用可能對本研究結果有影響的藥物；治療前動脈血氧分壓<60 mm Hg=（1 mm Hg=0.133 kPa），動脈血二氧化碳分壓>50 mm Hg。排除標準：①重要器官衰減性疾病、內分泌性疾病、肝腎衰竭、糖尿病患者；②無法配合完成各項檢查患者。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

使用邁瑞M 9和百勝Mylab 30彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率1.0～5.0 MHz。采用2012年肺超聲指南［7］推薦方法：患者取仰臥位，于肋間隙水平放置探頭，將兩側肺分為12個區，以胸骨角平面及人體中軸平面將胸部分為上、下、左、右4個區，再以腋前線和腋后線為界將每一個區分為前、中、后3個區［8］，先掃查前胸壁4個區，再將掃查范圍擴大到側壁，最后抬高患者同側身體，掃查背部肺野，觀察胸膜厚度、胸膜有無凹凸不平整、胸膜下有無低回聲區、胸腔有無積液。評分方法［9］：①0分，肺滑動征，有A線，無B線或B線不超過3條；②1分，肺部中度失氣化，可見多條間隔清晰的B線；③肺部重度失氣化，可見密集融合的B線；④3分，肺實變，見肝樣組織結構及支氣管充氣征，或肺實變合并胸腔積液。上述檢查均由2名高年資超聲醫師共同分析完成。所有患者入院時均行動脈血氣分析獲得氧合指數。

三、統計學處理

應用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以±s表示，計數資料以例或率表示。采用Pearson相關分析法分析LUS與氧合指數的相關性；繪制ROC曲線分析LUS和氧合指數對AECOPD合并肺炎的診斷效能。

結果

46例患者中，22例見胸腔積液（47.8%），A線消失、胸膜增厚>1.0 mm者30例（65.2%），胸膜凹凸不平整者36例（78.2%），同一切面上見3條以上B線者33例（71.7%），胸膜下見低回聲區者34例（73.9%）。46例患者LUS為17.81±2.60。見圖1，2。

圖1 肺超聲顯示多條B線，LUS為21.42分

圖2 肺超聲提示肺實變，內部見支氣管充氣征（箭頭示），LUS為26.20分

46例患者氧合指數（124.57±37.42）mm Hg。Pearson相關分析顯示，LUS與氧合指數呈負相關（r=-0.69，P<0.05）。ROC曲線分析顯示，以LUS為20.63分為截斷值，其診斷AECOPD合并肺炎的敏感性90.8%，特異性87.3%，準確率89.1%，曲線下面積0.814；以氧合指數139 mm Hg為截斷值，其診斷AECOPD合并肺炎的敏感性87.2%，特異性83.3%，準確率85.6%，曲線下面積0.779。見圖3。

圖3 LUS和氧合指數診斷AECOPD合并肺炎的ROC曲線圖

討論

COPD是一種常見的、可以預防和治療的疾病，以持續的呼吸道癥狀和氣流受限為特征，炎癥損傷是COPD疾病進展的核心機制，可導致肺結構性變化、小氣道狹窄和肺實質破壞，最終導致肺泡與小氣道的附著受到破壞，降低肺彈性回縮能力。由于AECOPD患者自身條件較差，CT、MRI等影像學檢查不易實施，超聲具有操作簡便，可重復性好等優點，已廣泛應用于臨床床旁檢查。本研究對AECOPD合并肺炎患者行床旁肺超聲檢查，聲像圖主要表現為肺部局部肋間可見B線，分析原因為肺組織肺泡內氣體和水的比例發生明顯變化，氣、液間的聲阻抗增大；當炎癥波及胸膜，造成胸膜水腫、周邊肺組織炎細胞浸潤時，可見胸膜增厚、不平整，胸膜下局限性低回聲區內可見支氣管的短等號狀強回聲，AECOPD的超聲表現具有一定特征性，有助于臨床醫師做出準確診斷。

B線的超聲圖像特征是從胸膜線發出激光束樣的帶狀高回聲，垂直向屏幕底部無衰減延伸，并隨著呼吸運動而移動。B線可反映胸膜及肺間質的病變，肺內氣體含量減少時，B線數量增加。研究［10］認為，B線有助于鑒別診斷急性心源性肺水腫、間質性肺疾病與COPD，具有較好的臨床應用價值。本研究通過觀察AECOPD患者超聲圖像中的B線數量計算LUS，分析其與氧合指數的相關性，結果顯示兩者呈負相關（r=-0.69，P<0.05），表明LUS越高，氧合指數越低，肺超聲可通過計算B線數量評估AECOPD患者的氧合情況，了解其合并肺炎的嚴重程度，有助于臨床制定治療方案及動態監測治療效果。與研究［11］結果一致。本研究ROC曲線分析顯示，LUS截斷值為20.63分時，其診斷AECOPD合并肺炎的敏感性90.8%，特異性87.3%，準確率89.1%，曲線下面積0.814，表明肺超聲對AECOPD合并肺炎的診斷價值較高，能很好地評價患者病情嚴重程度，有助于判斷其預后。與研究［12］結果一致。

本研究的局限性：①肺超聲檢查對操作者有較大的依賴性，受其主觀因素和操作水平影響較大；②LUS可能受不同超聲儀器、不同類型探頭和頻率大小的影響；③本研究為單中心研究，樣本量偏少；④未與金標準CT進行對比分析。今后應針對上述不足進行大樣本、多中心的研究進一步分析。

綜上所述，床旁肺超聲可動態評估AECOPD合并肺炎患者病情，具有無創、簡便易行、可重復性佳等優點，具有較好的臨床應用價值。