實時超聲彈性成像診斷肺癌頸部淋巴結轉移及指導穿刺針吸的價值

黃建亮 吳挺 鄧壯 許攀峰

頸部淋巴結轉移是肺癌的重要轉移形式，是否發生淋巴結轉移與肺癌分期、手術方式及預后評估直接相關［1］。研究［2］表明，明確病理分型、分期對肺癌頸部淋巴結轉移患者制定診療方案具有重要意義。目前，二維超聲引導下穿刺頸部淋巴結已廣泛應用于臨床，但對于部分可疑腫塊難以明確診斷。實時超聲彈性成像（RTE）是近年新興的檢查手段，能直觀顯示病灶硬度，研究［3］表明應變率已廣泛應用于乳腺、甲狀腺等病變的鑒別診斷。RTE診斷肺癌頸部淋巴結轉移及指導穿刺針吸方面的研究目前鮮見，本研究選取頸部淋巴結腫大且懷疑轉移的肺癌患者為研究對象，比較RTE與二維超聲指導下行穿刺針吸檢查的效能，旨在探討二者診斷肺癌頸部淋巴結轉移的臨床價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年6月至2020年6月經我院確診的因頸部淋巴結腫大高度懷疑轉移的肺癌患者140例（腫大淋巴結140個），根據細胞學取樣法分為二維超聲組和RTE組，每組各70例。二維超聲組中男47例，女23例，年齡34～79歲，平均（58.5±5.6）歲，淋巴結大小5.8～43.4 mm，平均（16.7±0.9）mm，淋巴結位于右側48個，左側22個；RTE組中男49例，女21例，年齡36～78歲，平均（59.1±6.1）歲，淋巴結大小6.4～45.2 mm，平均（16.9±0.7）mm，淋巴結位于右側43個，左側27個。所有患者均經病理、免疫組化及影像學檢查確診為肺癌，符合《原發性肺癌診療規范（2015年版）》［4］，排除合并其他惡性腫瘤者及患有自身免疫性疾病者。另選同期健康志愿者36例（70個淋巴結）為正常對照組，男23例，女13例，年齡31～77歲，平均（57.6±5.2）歲，淋巴結大小5.3～40.2 mm，平均（12.4±0.5）mm，淋巴結位于右側39個，左側31個。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

RTE組和正常對照組均行二維超聲及RTE檢查，二維超聲組與RTE組分別行二維超聲及RTE引導下穿刺，穿刺前常規檢查凝血指標及血小板計數，無明顯出血傾向。

1.儀器：使用GE Logiq E 9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率6～15 MHz；配備RTE分析軟件。

2.超聲檢查：先行二維超聲檢查，多切面觀察淋巴結部位、形態、大小、數目、邊界、內部回聲、鈣化等情況。然后啟動RTE，囑患者平靜呼吸，調節取樣框大小以腫塊的1.5～2.0倍為宜，包含腫塊周圍腺體組織。由同一操作醫師平穩施壓，壓力顯示條綠色滿格為宜，選取一幀穩定圖像，于取樣框內勾畫感興趣區（ROI），計算ROI區域平均應變率，以及參照不同組織所得的彈性應變率比值SR1（以同等深度正常組織為參照）、SR2（以同側頸前肌群為參照）。分別就淋巴結在彈性圖像及二維圖像上的面積進行勾畫，記為A1、A2，計算彈性面積比（AR）。

3.二維超聲引導下穿刺：根據患者淋巴結位置取不同體位，充分暴露穿刺部位，先對目標腫大淋巴結行二維超聲檢查，記錄淋巴結部位、形態、大小、數目、邊界、內部回聲、鈣化等情況；然后于二維超聲引導下行穿刺針吸，常規消毒，一手持超聲探頭，一手持一次性5 ml注射器，避開血管刺入淋巴結，將穿刺針始終保持在探查范圍內，使針尖能夠清晰顯示，外拉管芯，3 ml左右負壓下于目標淋巴結內反復抽吸，通過針筒內吸方式對組織進行取樣，涂片見顆粒樣為標本取樣滿意。取樣后解除負壓，予以退針，以消毒棉球壓迫傷口再貼上敷貼。將所采樣本均勻涂片，固定后行HE染色。

4.RTE引導下穿刺：根據患者淋巴結位置取不同體位，充分暴露穿刺部位，將RTE示淋巴結質地最硬的部位定為針吸部位，行RTE檢查，記錄淋巴結部位、形態、大小、數目、邊界、內部回聲、鈣化等情況。于RTE引導下行穿刺針吸，消毒、穿刺操作均同二維超聲引導，穿刺針刺入后，需在探查范圍內行小范圍抽吸，取組織樣物質。取樣后處理同二維超聲引導下穿刺。

三、統計學處理

應用SPSS 26.0統計軟件，計量資料以±s表示，兩組比較行獨立樣本t檢驗；計數資料以例或率表示，行χ2檢驗。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析不同指標診斷肺癌頸部淋巴結轉移的效能。P<0.05為差異有統計學意義。

結果

一、不同方式引導下穿刺結果比較

RTE組均成功完成取樣，可見惡性細胞，未能明確診斷淋巴結1個（核異型），后經活檢確診為腺癌。二維超聲組成功取樣66個，13個未能明確診斷，其中10個為核異型，后經活檢確診為小細胞癌6個、腺癌4個；3個未見惡性細胞，后經活檢確診為腺癌。兩組取樣成功率比較差異無統計學意義（100% vs.94.29%，P=0.120）；與二維超聲組比較，RTE組取樣準確率更高（81.43% vs.98.87%），差異有統計學意義（χ2=11.429，P<0.05）。

二、正常對照組和RTE組彈性指標比較

正常對照組和RTE組SR1、SR2及AR比較差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表1和圖1。

表1 正常對照組和RTE組彈性指標比較（±s）

表1 正常對照組和RTE組彈性指標比較（±s）

SR1：以同等深度正常組織為參照所得的彈性應變率比值；SR2：以同側頸前肌群為參照所得的彈性應變率比值；AR：彈性面積比

AR 1.08±0.110.82±0.0915.387<0.001組別RTE組正常對照組t值P值SR12.25±0.811.02±0.4710.987<0.001 SR21.63±0.730.98±0.426.457<0.001

圖1 兩組RTE圖

三、ROC曲線分析

ROC曲線分析結果顯示，SR1、SR2、AR診斷肺癌頸部淋巴結轉移的曲線下面積分別為0.926、0.784、0.972（圖2），其診斷敏感性、特異性、準確率見表2。當AR截斷值為0.920時，診斷準確率、敏感性、特異性分別為95.7%、97.1%、94.3%，均高于SR1和SR2的診斷效能，差異均有統計學意義（均P<0.05）。

表2 不同指標診斷肺癌頸部淋巴結轉移的效能分析

圖2 不同指標診斷肺癌頸部淋巴結轉移的ROC曲線圖

討論

RTE是從組織內部或外部施以動態或靜態激勵，使組織產生響應，發生應變、速度、位移等改變，可檢測組織硬度［5］，目前已在甲狀腺、乳腺等病變診斷中廣泛應用，并具有較好價值。應變率比值與觀察目標及其周邊組織彈性應變率有關，克服了彈性評分法的主觀性及操作者經驗等因素影響，以比值形式進行診斷分析更為客觀［6］。超聲彈性成像面積是鑒別診斷實質性腫瘤良惡性的可靠指標［7］。本研究通過比較不同參照組織測得的應變率比值及AR診斷肺癌頸部淋巴結轉移的效能，旨在為臨床制定治療方案提供參考。

頸部腫大淋巴結可作為肺癌患者就診的首發癥狀，其性質對于臨床治療至關重要［8］。二維超聲為頸部淋巴結的首選檢查方法，可根據肺癌患者頸部腫大淋巴結影像學征象判定其良惡性，提供與腫塊相關的信息，有助于臨床診斷。但僅依托二維超聲征象難以有效鑒別可疑腫塊的良惡性，診斷準確率易受操作者臨床經驗影響。近年RTE逐漸應用于頸部淋巴結檢查，可為臨床明確其性質提供依據［9-10］。本研究選取RTE提示淋巴結最硬部分用以指導穿刺針吸，取樣成功率為100%，與二維超聲組比較差異無統計學意義，但RTE組取樣準確率更高（98.57% vs.81.43%），差異有統計學意義（P<0.05）。分析原因為二維超聲引導下穿刺可提供更多腫大淋巴結組織分型，這與惡性病變組織質地偏硬有關，避免了淋巴結液化壞死部位的針吸，但對于部分透聲較差的液化區域，二維超聲引導下穿刺易影響取樣成功率；而RTE引導下可見惡性淋巴結質地較硬，多見融合，細針穿刺物多為血性液體［11］，故取樣成功率和準確率均更高。

本研究結果顯示，RTE組SR1、SR2及AR分別為2.25±0.81、1.63±0.73、1.08±0.11，均高于正常對照組（均P<0.05），提示轉移性淋巴結較良性淋巴結硬度更大，這與病理學基礎有關，惡性腫瘤細胞往往先種植于淋巴結皮質被膜下，隨后增殖加快，逐步擠壓、替代正常組織。惡性病灶內細胞排列異常，實質細胞少，間質成分多，即纖維和血管較多，且惡性病灶間質內常見鈣化砂礫體［12］。因此，轉移性淋巴結的硬度多大于良性淋巴結。本研究ROC曲線分析結果顯示，SR1、SR2、AR診斷肺癌頸部淋巴結轉移的曲線下面積分別為0.926、0.784、0.972，診斷 敏感 性分 別 為64.3%、97.1%，特異性分別為91.4%、94.3%，準確率分別為86.4%、95.7%，AR的診斷效能高于SR1和SR2，差異均有統計學意義（均P<0.05）。提示AR在診斷肺癌頸部淋巴結轉移方面具有較好價值，分析原因為：惡性組織硬度更大，施壓后放松不易恢復，反之，良性組織硬度小，彈性相對更好，施壓后放松更易恢復至原來大小［13］。

綜上所述，SR1、SR2、AR在肺癌頸部淋巴結轉移診斷方面均具有一定價值，其中AR診斷價值最高；RTE指導穿刺針吸可提高取樣準確率。