原發性干燥綜合征關節炎患者肌骨超聲特征及免疫生化指標的相關性分析

曹雨 喬曉光 于海峰 李少剛 譚婷 張寶玲

原發性干燥綜合征（primary Sjogren’s syndrome，PSS）是一種慢性炎癥性自身免疫病，可侵犯外分泌腺，導致多系統、多器官衰竭，早期常見癥狀為眼干、口干，部分伴有關節痛、晨僵、肌肉痛，為防止病情惡化，需早診斷、早治療［1］。肌骨超聲能清晰顯示周圍神經、韌帶、肌腱、肌肉等淺表軟組織結構，具有性價比高、操作簡便、準確率高等優勢，可為臨床制定治療方案提供依據［2］。有學者［3］發現免疫生化指標也可在一定程度上評估PSS關節炎。紅細胞沉降率（ESR）常用于評判風濕熱、結核病的病情變化，可因纖維蛋白原增高而增快；C反應蛋白（CRP）常用于炎癥狀態評估，可隨著機體炎癥因子水平而改變；免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白G（IgG）均可對機體起到免疫保護作用，預防感染性疾病發生。本研究旨在探討PSS關節炎患者的肌骨超聲特征及免疫生化指標的相關性，為臨床診治提供參考依據。

資料與方法

一、研究對象

選取2019年4月至2020年4月我院收治的81例PSS患者，男48例，女33例，年齡25～76歲，平均（50.26±16.18）歲。納入標準：①能夠積極參與試驗，基本信息齊全；②出現泛酸、噯氣、吞咽困難、腹脹、關節炎、眼干、口干、淋巴結腫大等癥狀。排除標準：①合并精神方面疾病；②合并器官功能異常、肝腎疾病、惡性腫瘤者。根據《2016年美國風濕病學會/歐洲抗風濕病聯盟原發性干燥綜合征分類標準》［4］、《原發性干燥綜合征診療規范》［5］診斷標準將PSS患者分為關節炎組65例和非關節炎組16例。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，L5-12探頭，頻率3.5 MHz；選取肌骨超聲檢查模式。患者取半坐臥位或仰臥位，掃查第1～5近端指間關節、第2～5掌指關節、對側腕關節，檢查時先縱切，再橫切，觀察膝關節、肘關節、掌指關節、指間關節、腕關節情況，比較兩組骨侵蝕、骨贅、肌腱腱鞘炎、關節間隙狹窄、滑膜炎、關節積液、滑膜厚度、血流信號評分及疾病活動指數（SSDAI）評分。①血流信號評分標準［6］：0分，無血流信號；1分，存在點狀血流信號（1～2處）；2分，信號分布≤1/2滑膜面，存在3～4處點狀血流信號；3分，信號分布>1/2滑膜面，具有豐富網狀血流信號。②SSDAI評分標準［7］：主要評估8個項目，包括外周神經病變、腎臟病變、血管炎表現、胸部病變、血液學變化、關節癥狀、唾液腺腫大、發熱等，每項分數相加，總分值0～21分。③髕上囊內出現>3 mm的液性無回聲區為髕上囊積液，≤3 mm為正常；滑膜厚度>2 mm為滑膜增厚，≤2 mm為正常；滑膜內出現短線狀、點狀血流信號為血管增生；縱橫兩個切面均顯示骨皮質連續缺損、中斷判定為骨侵蝕［8］。PSS關節炎超聲診斷標準參考文獻［2］。

2.免疫生化檢測：于超聲檢查當日抽取受檢者空腹肘靜脈血3～5 ml，使用Westergren法檢測ESR，電化學發光免疫法檢測IgA、IgM、IgG，免疫速率散射比濁法檢測CRP、類風濕因子（RF）。全自動特定蛋白分析儀使用美國IMMAGE 800；電化學發光儀使用羅氏COBAS 6000，所用試劑盒均為配套試劑，嚴格按照操作說明進行檢測。

三、統計學處理

應用SPSS 20.0統計軟件，計量資料以±s表示，兩組比較行t檢驗；計數資料以例或率表示，行χ2檢驗。PSS關節炎患病率與免疫生化指標和超聲特征的相關性采用Pearson相關分析法；繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析肌骨超聲對PSS關節炎的診斷效能。P<0.05為差異有統計學意義。

結果

一、兩組一般資料比較

關節炎組平均年齡（52.79±5.65）歲，大于非關節炎組（43.46±5.22）歲，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組其余一般資料比較差異均無統計學意義。見表1。

表1 關節炎組和非關節組一般資料比較

二、超聲檢查結果

65例關節炎患者共152個炎性關節，其中肘關節9個，腕關節18個，近端指間關節26個，膝關節45個，掌指關節54個。滑膜增厚超聲表現為不均勻低回聲，與滑膜囊積液之間分界清晰，部分表面不光整，主要分布在膝關節（45個）和掌指關節內（54個）。63個關節在關節腔內被檢出，主要以短線狀血流信號（42個）和星點狀信號（21個）為主，未見網狀、樹枝狀血流信號，分布在近端指間關節（21個）、掌指關節（23個）、膝關節（19個）。

關節炎組患者骨侵蝕、骨贅、肌腱腱鞘炎、關節間隙狹窄、滑膜炎、關節積液比例，以及血流信號評分、SSDAI評分均高于非關節炎組患者（均P<0.05），滑膜厚度大于非關節炎者（P<0.05）。見表2和圖1。

表2 兩組超聲檢查結果比較

圖1 關節炎組肌骨超聲檢查圖

三、兩組免疫生化檢測結果

關節炎組RF、IgG、ESR、CRP均高于非關節炎組（均P<0.05）；兩組IgA、IgM比較差異均無統計學意義。見表3。

表3 兩組免疫生化檢測結果比較（±s）

表3 兩組免疫生化檢測結果比較（±s）

IgA、IgM、IgG：免疫球蛋白A、M、G；RF：類風濕因子；ESR：紅細胞沉降率；CRP：C反應蛋白

組別關節炎組非關節炎組t值P CRP（mg/L）18.79±3.6212.44±2.136.716<0.001 IgA（g/L）2.46±0.562.51±0.430.333>0.05 IgM（g/L）1.66±0.131.73±0.121.957>0.05 IgG（g/L）24.58±3.6212.77±2.1312.491<0.001 RF（U/ml）58.26±8.1322.03±3.1917.429<0.001 ESR（mm/h）44.87±9.8631.19±6.565.257<0.001

四、相關性分析

PSS關節炎患病率與年齡、RF、IgG、ESR、CRP、滑膜厚度、血流信號評分、SSDAI評分均呈負相關（r=-0.560、-0.891、-0.815、-0.509、-0.603、-0.623、-0.795、-0.497，均P<0.05），與骨侵蝕、骨贅、肌腱腱鞘炎、關節間隙狹窄、滑膜炎、關節積液均呈正相關（r=0.275、0.348、0.306、0.219、0.274、0.417，均P<0.05）。

五、ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示，肌骨超聲診斷PSS關節炎的曲線下面積為0.953（95%可信區間0.880～1.000），約登指數0.906，敏感性96.92%，特異性93.75%，準確率96.30%。見圖2。

圖2 肌骨超聲診斷PSS關節炎的ROC曲線圖

討論

PSS屬于慢性自身免疫性疾病，除口腔、眼部是常見受累器官外，關節也是常見侵犯部位。PSS關節炎常用的影像學檢查技術包括MRI、X線、CT、超聲，但CT在橫斷面和軟組織顯像中效果不佳，X線在軟組織顯像中效果較差，誤診率較高；MRI雖準確率較高，但操作繁雜、費用昂貴，且存在輻射性。近年隨著超聲技術的發展，肌骨超聲已成為關節病變常用的檢查方式，具有無創、簡便、準確率高等優勢，可清晰顯示周圍神經、骨骼、血流、肌肉病變等情況。

肌骨超聲能較好地顯示淺表部位病變，通過評估血流速度、方向、信號獲取全方位的血流信息，清晰顯示血流異常灌注和滑膜炎癥充血情況，觀察關節病變損傷特點，顯示骨質破壞情況，為臨床診療提供依據。本研究結果顯示，關節炎組患者骨侵蝕、骨贅、肌腱腱鞘炎、關節間隙狹窄、滑膜炎、關節積液比例，以及血流信號評分、SSDAI評分均高于非關節炎者，滑膜厚度大于非關節炎組患者，差異均有統計學意義（均P<0.05），說明PSS患者出現關節炎病變時，可引發明顯的關節、骨病變，肌骨超聲檢查可為后續治療提供參考依據。當關節炎處于急性發作期，關節腔內炎性細胞可浸潤滑膜組織，導致滑膜增生，再加上病情不斷惡化，炎癥反應隨之加重，極易造成關節積液，直接損傷患者關節軟骨和滑膜組織，引發新生血管，增加血流信號。肌骨超聲檢查可觀察PSS患者血流情況，檢測滑膜厚度。蔣芳艷等［9］研究顯示，肌骨超聲與SSDAI評分存在一定相關性，能為疾病判斷、制定治療方案提供依據，本研究結果與之基本一致。此外，本研究ROC曲線分析結果顯示，肌骨超聲診斷PSS關節炎的特異性和敏感性分別為93.75%和96.92%，準確率為96.30%，曲線下面積為0.953，具有較好的診斷效能，與文獻［10］結論一致。

從免疫生化指標角度分析，本研究兩組患者IgA、IgM比較差異均無統計學意義，而關節炎組RF、IgG、ESR、CRP均高于非關節炎組（均P<0.05），說明PSS關節炎患者存在高免疫炎性反應和高球蛋白血癥［11］。PSS屬于全身性免疫疾病，當出現關節炎病變時，體內多種免疫生化指標均可出現改變，其中以高免疫球蛋白血癥、自身抗體陽性為主要特征，表現為IgG、ESR、CRP、RF均增高。另外，本研究相關性分析顯示，PSS關節炎患病率與年齡、RF、IgG、ESR、CRP均呈負相關（均P<0.05），說明免疫球蛋白在關節損傷過程中有一定作用［12］。本研究結果還顯示，年齡作為一項關鍵因素對PSS患者有一定影響，分析原因為關節炎病變多發生于40～60歲，出現關節腫痛幾率較大，大部分患者關節損傷并非短期效應，而是多種因素共同作用引起的。SSDAI評分主要用于評估患者臟器病變、發熱、關節活動度等癥狀，當機體受到系統損害時，可出現多項臨床指標異常［13］。本研究結果顯示，滑膜厚度、血流信號評分及SSDAI評分均與PSS關節炎患病率呈負相關，與骨侵蝕、骨贅、肌腱腱鞘炎、關節間隙狹窄、滑膜炎、關節積液均呈正相關（均P<0.05），表明肌骨超聲特征可在一定程度上反映機體患病情況；但本研究樣本量較少，今后需納入更大樣本進一步研究。

綜上所述，PSS關節炎患者的肌骨超聲表現具有特征性，免疫生化指標顯示其存在高免疫炎性反應和高球蛋白血癥，表現為RF、IgG、ESR、CRP均升高；PSS關節炎患病率與肌骨超聲特征和免疫生化指標均有一定相關性，可為臨床診治PSS關節炎提供參考依據。