清蛋白水平聯合INR在膿毒癥患者死亡預測的應用研究*

查佳安

(安徽醫科大學附屬安慶醫院重癥醫學科，安徽 安慶 246000)

膿毒癥是指由細菌感染引起的全身炎性反應綜合征。膿毒癥發生率較高，具有較高的病死率，其治療過程具有挑戰性且費用昂貴。在美國，每10萬人中至少有240例膿毒癥患者，而重癥膿毒癥患者有51～95例[1]，其已成為美國第10位致死病因，每10萬人口中膿毒癥患者在重癥監護病房(ICU)治療者有30.5例，膿毒癥患者占ICU住院患者的12.6%，病死率為5.0%～30.0%[2]，也是入住ICU的指標之一。因此，盡早評估膿毒癥患者病情嚴重程度對預測患者預后具有重要價值。目前，急性生理和慢性健康估測評分Ⅱ(APACHEⅡ)和序貫器官功能衰竭評分的應用較為廣泛，但其涉及器官較多，相對復雜、耗時，且不能真正反映膿毒癥的具體病理機制[3-4]。膿毒癥患者全身炎性反應可引全身毛細血管滲漏，清蛋白漏至毛細血管外及多器官組織間隙內，低蛋白血癥是危重患者發生多臟器功能損害并導致不良預后的獨立危險因素[5]；清蛋白水平聯合呋塞米脫水治療可改善膿毒癥患者氧合情況，促進液體平衡及血流動力學穩定[6]。膿毒癥患者常出現凝血功能異常，包括血栓形成、凝血因子消耗，最終表現為低凝狀態，從微血管纖維蛋白沉積到顯性血栓栓塞性病變，輕重不一。膿毒癥導致的全身炎性反應與凝血功能異常相互作用、相互促進，形成級聯放大效應，凝血功能異常是膿毒癥發生、發展和患者預后的重要影響因素[7]。因此，本研究探討了清蛋白水平聯合國際標準化比值(INR)在重癥監護病房(ICU)膿毒癥患者死亡中的預測價值，旨在篩選出廉價、及時性均較高的生化標志物，以提高臨床診斷水平。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 收集2018年2月至2020年2月本院收住ICU的139例膿毒癥患者的臨床資料，包括直接從急診科收住ICU的患者和從醫院內其他科室轉入ICU的膿毒癥患者。分為生存組(62例)和死亡組(77例)。2組患者性別、原發病、感染源、休克指數、呼吸頻率、體溫、白細胞、C反應蛋白、降鈣素原、膽紅素、肌酐等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.1.2納入標準 符合《拯救膿毒癥運動:膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南(2016版)》中的診斷標準。

1.1.3排除標準 (1)診斷不明確；(2)預測因素丟失；(3)一般資料有差異者。

1.2方法 收集2組患者一般資料及清蛋白水平、INR、APACHEⅡ、28 d生存情況等。除生存情況外的其他數據均取患者收住或轉入ICU診斷為膿毒癥的第1個24 h的最差值。

2 結 果

2.12組患者清蛋白水平、INR、APACHEⅡ比較 生存組患者INR、APACHEⅡ明顯低于死亡組，清蛋白水平明顯高于死亡組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者清蛋白水平、INR、APACHEⅡ比較

2.2各因素AUC、95%CI、特異度、靈敏度、截斷值比較 清蛋白水平、INR的AUC及靈敏度均大于APACHEⅡ，見表3。

表3 各因素AUC、95%CI、特異度、靈敏度、截斷值比較

3 討 論

本研究結果顯示，清蛋白水平、INR、APACHEⅡ為膿毒癥患者死亡的獨立預測因素。并將清蛋白水平、INR等單個預測死亡的風險因素與APACHEⅡ繪制ROC曲線，各因素AUC均大于0.600，且清蛋白水平、INR的AUC及靈敏度均大于APACHEⅡ。表明清蛋白、INR對判斷膿毒癥患者預后具有重要的臨床意義。

嚴重膿毒癥患者因機體對炎癥和凝血系統失去有效控制，出現細胞因子瀑布效應和微循環栓塞為特征的高炎高凝反應。近年來，隨著國內外進行的基礎和臨床研究，關于膿毒癥凝血功能異常的認識不斷加深，IBA等[8]回顧性分析了1 498例膿毒癥患者的臨床資料，結果顯示，高凝血酶原時間、INR和序貫性器官功能衰竭評分是28 d病死率的獨立危險因素。膿毒癥患者凝血功能異常的診斷標準模糊不清，認識并處理好膿毒癥相關凝血功能異常是重癥感染救治中的重要環節。FISCHER等[9]研究表明，與其他凝血指標比較，INR與病死率的相關性更顯著(優勢比=2.9)。SIVAYOHAM等[10]指出,INR≥1.2是病死率的獨立預測指標。本研究結果顯示，INR≥1.42是膿毒癥患者死亡的獨立預測因素，也印證了膿毒癥患者存在出凝血功能障礙。

李維勤等[11]認為，重度膿毒癥患者機體清蛋白分解增快而合成減慢；且毛細血管通透性增加，蛋白外滲到組織間隙，導致低蛋白血癥。然而，清蛋白在維持機體內環境穩定，與膽紅素及氧自由基等物質結合方面具有重要意義。本研究結果顯示，死亡組患者清蛋白水平較存活組明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)，反映了膿毒癥患者的高消耗、低合成的特點。

有研究表明，低蛋白血癥是潛在的、獨立存在的預測死亡的指標，清蛋白水平每下降10 g/L，將會明顯影響血液膠體滲透壓、體內代謝、物質運輸，甚至營養狀況，導致病死率明顯上升，高達13.7%，發病率上升至89.0%，ICU住院時間延長28.0%，住院時間延長71.0%，資源利用率提高了66.0%[12]。DELANEY等[13]進行meta分析結果顯示，對膿毒癥患者運用清蛋白復蘇能降低病死率，差異有統計學意義(優勢比=0.82，95%CI：0.67～1.00,P=0.047)。本研究結果顯示，清蛋白小于或等于27 g/L時是膿毒癥患者死亡的獨立預測因素。

膿毒癥患者病死率高，反映其預后的指標最好是簡單、易得，價格低廉。鑒于本研究中清蛋白水平、INR的AUC高于APACHE Ⅱ，建議臨床醫師可聯合應用清蛋白與INR這2種檢驗指標對膿毒癥患者進行病情評估。

本研究的局限性：(1)本研究為回顧性分析，導致患者部分信息的缺失及部分數據并不能反映原始情況，研究結論可能存在偏倚；(2)本研究主要是為了能判斷清蛋白水平、INR是否能對膿毒癥患者預后產生意義，因此，收集的2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，部分資料可能存在判斷患者預后的意義，但在本研究中未能反映出來；(3)本研究只截取了患者入院24 h內清蛋白水平、INR值的最差值，目的在于了解初始清蛋白水平、INR值的死亡預測價值，而不是評估治療變化帶來的影響。至于針對此2項指標治療所帶來的影響是什么尚需更大樣本進一步前瞻性研究。