連續(xù)性血液濾過在重癥中暑患者救治中的應(yīng)用研究

叢 雪

（沈陽市第一人民醫(yī)院，遼寧 沈陽 110041）

重癥中暑是中暑的一種，可分為熱痙攣、熱衰竭和熱射病3種類型，多見于高溫作業(yè)下的人員以及老年人、嬰幼兒群體[1]。重癥中暑的病因包括熱適應(yīng)能力下降、產(chǎn)熱增加和散熱能力衰減等，可危及生命安全，目前多主張給予及時救治[2]。分析發(fā)現(xiàn)常規(guī)救治方式存在不足，救治有效率偏低[3]。我院選取2018年1月至2019年6月收治的28例重癥中暑患者，就連續(xù)性血液濾過的價值研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于我院2018年1月至2019年6月收治的重癥中暑患者中，選取28例，按隨機(jī)序列法，分為觀察組和對照組，每組14例。對照組：男8例，女6例，年齡22～75歲，平均（45.81±10.70）歲，熱痙攣患者7例，熱衰竭患者5例，熱射病患者2例。觀察組：男7例，女7例，年齡21～76歲，平均（45.62±10.82）歲，熱痙攣患者6例，熱衰竭患者5例，熱射病患者3例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年滿18周歲；符合《重癥中暑診斷與治療專家共識》（2017）[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴臟器和血液功能障礙的患者；精神障礙患者；中途退出患者（死亡患者除外）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組患者接受常規(guī)治療，患者入院并確診后，給予物理降溫，將冰毯置于病床一端，注入蒸餾水8 L，確保無液體外滲問題，將冰毯置于患者背部。開放靜脈通過進(jìn)行補(bǔ)液，向患者提供葡萄糖等。針對可能出現(xiàn)的感染問題和癥狀進(jìn)行治療，評估患者血流動力學(xué)態(tài)勢，用藥避免血小板異常聚集等凝血問題。實(shí)時監(jiān)測患者基本生命體征，針對出現(xiàn)的合并癥進(jìn)行對癥處理。

觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，引入連續(xù)性血液濾過療法。于患者股靜脈開放通道，采用前稀釋法，視患者病情確定置換液輸入?yún)?shù)，保持在每小時3～4 L，血流量參數(shù)為每分鐘200～240 mL，實(shí)時根據(jù)病情患者進(jìn)行參數(shù)調(diào)整。向患者提供2 000～4 000 U肝素進(jìn)行抗凝，每小時追加500 U維持抗凝，以4 h為間隔，進(jìn)行管路的沖洗檢查，避免堵塞等問題。患者血流動力學(xué)態(tài)勢異常、存在出血傾向，需減少肝素用量50%或避免使用肝素，以防出現(xiàn)止血困難，透析 持續(xù)48 h。

1.2.2 體溫和肝腎功能分析方法 于患者入院前、治療48 h后，分別進(jìn)行一次體征測量，應(yīng)用紅外線設(shè)備，采用耳溫測試法，進(jìn)行3次測定，取平均值為基準(zhǔn)。分別于患者入院前、治療48 h后，進(jìn)行一次肝臟功能水平測定。獲取患者外周靜脈血2.0mL，置入無菌設(shè)備中，于30 min內(nèi)進(jìn)行測定。取血樣進(jìn)行離心處理，離心機(jī)轉(zhuǎn)速2 900 r/min，持續(xù)離心10 min，提取上層清液應(yīng)用自動生化分析儀測定白蛋白、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、血尿素氮、血肌酐。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組治療前后肝腎功能、體溫變化，包括白蛋白、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、血尿素氮、血肌酐，統(tǒng)計救治有效率。患者經(jīng)救治后體征穩(wěn)定，臨床癥狀消失，體溫降至正常水平為顯效；患者體征恢復(fù)，臨床病情改善為有效；其余為無效。以顯效和有效構(gòu)成總有效率[5]。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后肝腎功能、體溫變化 治療前，觀察組患者體溫為（39.71±0.55）℃，對照組患者體溫為（39.63±0.62）℃，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，t=0.265）。肝腎功能測定結(jié)果接近。治療后，兩組患者體征指標(biāo)前后變化明顯（P＜0.05），觀察組患者肝腎功能水平理想，體溫較低。見表1。

表1 患者治療后肝腎功能、體溫水平（）

2.2 患者救治有效率 觀察組患者救治有效率較高。見表2。

表2 患者救治有效率[n（%）]

3 討論

重癥中暑患者面臨生命安全威脅，且相當(dāng)一部分患者年齡偏大，機(jī)體免疫能力不理想，需要給予及時救治[6]。針對救治方案的研究也因此得到普遍重視，此前學(xué)者分析指出，常規(guī)救治方案下，有效率在60%～70%，部分患者可能因疾病死亡[7]。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，患者的體溫難以在常規(guī)救治模式下得到完全有效的控制，下降幅度有限[8]。本文研究中，對照組患者的救治有效率為78.57%，經(jīng)救治后，體溫為（38.35±0.66）℃，效果并不完全理想。

在針對重癥中暑患者救治方法的研究中，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)病后的典型病理改變之一為肝腎功能異常變化[9]。從致病機(jī)制的角度來看，患者在熱損傷的影響下，機(jī)體皮膚組織、肌肉組織細(xì)胞的血液供應(yīng)情況出現(xiàn)異常，導(dǎo)致腸道等處供血不足，無法得到及時救治的情況下，腸道組織細(xì)胞的通透性增加，大量脂多糖通過腸道微生物釋放，導(dǎo)致毒素產(chǎn)生、淤積，最終形成全身性的炎性反應(yīng)[10]。臨床表現(xiàn)為肝臟和腎臟功能的異常。本次研究中，觀察組患者和對照組患者的白蛋白、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、血尿素氮、血肌酐均出現(xiàn)變化。與此同時，全身炎性反應(yīng)還會導(dǎo)致活性氧分子作用增強(qiáng)，加劇了患者病情。

連續(xù)性血液濾過適用于水電解質(zhì)失衡、酸堿失衡等疾病的治療，可應(yīng)用透析液、置換液等實(shí)現(xiàn)與血液的混合，通過超濾的方式，清除機(jī)體內(nèi)的毒素、多余水分等。與常規(guī)治療方式相比，連續(xù)性血液濾過對機(jī)體的擾動小，且中小物質(zhì)清除率更為理想。連續(xù)性血液濾過能夠控制炎性遞質(zhì)的級聯(lián)效應(yīng)，通過持續(xù)的交換和超濾，使其連接通道被阻斷，并使肝腎功能得到好轉(zhuǎn)。有學(xué)者研究指出，借助連續(xù)性血液濾過，重癥中暑患者的體溫下降更明顯，救治有效率可達(dá)到80%以上[11]。也有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，患者的白蛋白、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、血尿素氮、血肌酐快速好轉(zhuǎn)[12]。本文研究結(jié)果與此類似，觀察組患者的救治有效率為92.86%，高于對照組的78.57%。觀察組患者的白蛋白水平為（52.34±3.42）g/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平為（48.65±2.83）μmol/L，血尿素氮水平為（8.41±0.56）mmol/L，血肌酐水平為（125.74±16.48）μmol/L，體溫為（37.68±0.59）℃，較對照組的改善程度更為明顯。連續(xù)性血液濾過不可應(yīng)用于腦出血伴顱壓升高患者、頑固性休克對升壓藥無反應(yīng)患者。患者存在感染性休克、腫瘤也不宜優(yōu)先應(yīng)用連續(xù)性血液濾過治療。在治療過程中，還應(yīng)重視對患者的血壓、血流量進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測。超濾和補(bǔ)液可能導(dǎo)致患者臟器功能受到擾動、心臟負(fù)荷增加，應(yīng)重視心率、呼吸頻率的分析。

綜上所述，在重癥中暑患者的救治中，應(yīng)用連續(xù)性血液濾過可提升救治有效率，改善患者病情，控制體溫和，改善肝臟和腎功功能水平。后續(xù)工作中，應(yīng)加強(qiáng)對患者體征的分析和監(jiān)測，同時保持透析的規(guī)范、無菌，以保證患者的生命安全。