二級醫院遠程醫療建設與應用情況分析

余曉紅 崔芳芳,2 翟運開

1 鄭州大學第一附屬醫院，450000 河南 鄭州；2 互聯網醫療系統與應用國家工程實驗室，450000 河南 鄭州；3 鄭州大學管理工程學院，450000 河南 鄭州

遠程醫療是指采用現代通信技術、電子技術和多媒體計算機技術，實現醫學信息的遠程采集、傳輸、處理、存儲和查詢，從而完成對異地病人的檢測、監護、診斷、教育、信息傳遞和管理等[1-2]。我國自20世紀80年代末開始進行研究性遠程醫療試驗探索，90年代中期開始進行實用性遠程醫療系統建設與應用[3-4]，之后國家多次發布遠程醫療推進政策，要求遠程醫療服務覆蓋全國所有醫療聯合體和縣級醫院，并逐步向社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院和村衛生室延伸，提升基層醫療服務能力和效率[5]。在國家政策的推動下，伴隨著遠程醫療技術的不斷成熟和創新，我國遠程醫療事業發展迅速，全國多地建立了覆蓋全省的遠程醫療專網以及綜合服務平臺，各級醫療機構逐步開展規模化、常態化的遠程醫療服務，并逐步將遠程醫療納入醫保支付范疇，尤其是二級醫院，遠程醫療服務規模增長迅速[6-7]。在遠程醫療快速發展的同時，相關學者也逐步開展了遠程醫療服務機制、定價機制、服務質量等的研究[8-10]，但鮮有對遠程醫療總體發展與應用情況的研究。遠程醫療建設主要涉及網絡建設、軟硬件配置、管理和資金投入等方面，本文以二級醫院為研究對象，在全國范圍內調查二級醫院遠程醫療建設及服務開展情況，為我國遠程醫療良性發展提供有效參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用自行設計的調查問卷，于2018年8—10月通過中國衛生信息與健康大數據學會遠程醫療信息化專業委員會，組織全國開展遠程醫療服務的二級醫院進行在線問卷調查。調查內容的發生時間為2017年1月1日至2017年12月31日。調查覆蓋了中國29個省、自治區和直轄市，由熟悉醫院遠程醫療發展情況的管理工作人員填寫問卷。調查內容包括醫院基本情況、資金投入、人員配置、管理模式、網絡建設、軟硬件設備配置及服務開展情況等，其中遠程醫療網絡類型、軟件系統部署、服務類型的調查問題設置為多項選擇，其余調查內容為單項選擇。

1.2 調查方法

調查采用“與規模成比例的概率抽樣”(probability proportionate to size sampling，PPS)方法在全國范圍內進行抽樣調查。根據式(1)估算樣本量：

按照95%的置信區間，Zα/2=1.96，P取值0.5，誤差不超過0.1，即δ=0.1，N為全國二級公立醫院總數。經計算，nc為95，按照10%的廢卷率，最終確定二級醫院調查樣本量為105家。然后根據2017年中國東部、中部、西部地區的三級醫院數量分布，確定不同地區調查醫院數量，開展便利抽樣調查。

1.3 統計學方法

定性資料采用例數和構成比進行描述,應用SPSS 23.0軟件進行數據分析,采用χ2檢驗比較不同地區二級醫院遠程醫療建設情況，檢驗水準α=0.05。部分醫院調查信息填寫不完整的作為缺失值處理。

2 結果

2.1 基本情況

研究收集了來自全國29個省(自治區、直轄市)的187家二級醫院遠程醫療運營管理情況，其中東部、中部、西部地區參與調查的二級醫院數量分別為43家、71家、73家，占比分別為22.99%、33.97%、39.04%。

2.2 二級醫院遠程醫療建設資金投入

研究收集了181家二級醫院遠程醫療建設資金投入情況，6家醫院資金投入情況未填寫，作為缺失值。結果顯示投入金額小于2萬元的醫院占比最高，為49.17%；其次為投入金額在20萬元及以上的醫院，占比17.13%；再次是投入金額2萬～<5萬元的醫院，占比14.36%；投入金額在5萬～<10萬元之間的醫院占比為12.15%；投入金額10萬～<20萬元最少，占比為7.18%。不同地區間資金投入金額無統計學差異(χ2=10.375，P>0.05)。見表1。

表1 二級醫院遠程醫療建設資金投入情況

2.3 二級醫院遠程醫療人力資源配置

不同二級醫院之間遠程醫療工作人員數量不等，且差別較大。部分醫院未安排專職工作人員，即工作人員數量為0；部分醫院專職工作人員較多，在30人以上。總體來看，二級醫院遠程醫療工作人員數量以0～5人為主，見圖1。遠程醫療工作人員學歷以本科及以上學歷為主，占比90.78%，9.22%的工作人員為高中及以下學歷。東部、中部和西部的工作人員均以本科及以上學歷為主，工作人員學歷分布在地區之間無統計學差異(χ2=5.799，P>0.05)。見表2。

圖1 二級醫院遠程醫療工作人員數量分布

表2 二級醫院遠程醫療工作人員學歷分布單位：%

2.4 二級醫院遠程醫療管理模式

遠程醫療管理部門設置情況調查共收集187家醫院信息，結果顯示47.85%的二級醫院建立了遠程醫療管理部門，另有52.15%的二級醫院正在組建或者尚未設置遠程醫療管理部門。不同地區管理部門設置情況有差異(χ2=12.098，P=0.017)，中部和西部地區已設置遠程醫療管理部門的醫院占比較高，分別為50.00%和49.32%。

調查醫院管理模式，69.52%的醫院采用完全自行管理模式。其中，中部地區采用完全自行管理的比例最高為81.69%，西部地區次之，東部地區最少。20.32%的醫院采用部分委托第三方管理的管理方式，東部地區采用該管理方式的醫院所占比例為32.56%，西部地區為20.55%，中部地區12.68%。采用完全委托第三方管理的二級醫院較少，僅占9.09%，其中西部地區采用該管理方式的醫院所占比例為15.07%，東部6.98%，中部4.23%。東部、中部、西部地區運營模式差異有統計學意義(χ2=13.204，P=0.040)。見表3。

2.5 二級醫院遠程醫療服務開展過程的網絡建設與軟硬件配置

我國二級醫院遠程醫療網絡接入方式以專用網絡為主，65.24%的二級醫院選擇專用網絡，另有33.69%的醫院選擇了互聯網，僅有1.07%的醫院選擇了3G/4G網絡。東部地區遠程醫療網絡類型以互聯網為主，中部和西部地區以專網為主，東部、中部、西部地區選擇的遠程醫療網絡接入方式明顯有差異，且差異有統計學意義(χ2=11.264，P=0.024)。見表4。

表4 二級醫院遠程醫療網絡類型

二級醫院遠程醫療開展方式以硬件視頻會議為主，調查顯示56.22%的二級醫院采用了硬件視頻會議的方式，38.38%的醫院采用了軟件視頻會議的方式，部分醫院采用電話等形式會診。采用硬件視頻會議方式的二級醫院中，其主要視訊設備配置情況為47.06%的醫院采用最高級別音視頻終端為分離式終端，25.49%的醫院為一體化終端，16.67%的醫院為終端一體機，10.78%的醫院采用智真會議系統。

在軟件系統配置方面，二級醫院采用的遠程醫療系統主要為遠程會診系統、遠程教育系統、遠程影像診斷系統、遠程心電診斷系統和遠程病理診斷系統，建設比例分別為87.17%、60.96%、47.59%、47.06%和38.50%。遠程應急指揮系統、遠程門診系統、遠程查房系統、遠程手術示教系統、遠程中醫診療系統建設醫院較少，所占比例分別為4.28%、10.70%、6.95%、4.28%、1.60%。東部、中部、西部地區二級醫院遠程醫療系統建設均以會診系統為主，占比分別為83.72%、90.14%和86.30%；但東部地區遠程影像系統建設比例較高，占比53.49%，中部地區遠程教育系統和遠程病理系統建設比例較高，占比分別為64.79%和50.70%。見表5。

表5 二級醫院遠程醫療信息系統建設情況

2.6 二級醫院遠程醫療服務開展情況

二級醫院開展的遠程醫療服務類型主要為遠程會診、遠程教育、遠程影像和心電診斷，結果顯示83.42%的二級醫院開展了遠程綜合會診服務，開展遠程教育的醫院占比56.15%，開展遠程影像診斷服務的醫院占比35.29%，開展遠程心電診斷服務的醫院占比30.48%。其次，分別有28.88%、11.23%的醫院開展了遠程病理診斷、遠程雙向轉診服務。遠程查房、遠程慢病理管理、遠程重癥監護、遠程護理、遠程應急智慧、遠程手術示教、遠程預約、遠程門診等服務開展醫院的比例小于10%。不同地區遠程醫療服務開展情況不同。東區地區二級醫院遠程轉診開展比例高于其他地區，比例為16.28%。中部地區遠程教育、遠程病理診斷開展醫院比例較高，比例分別為64.79%和43.66%。西部地區遠程影像服務開展比例較高，占比39.73%。見表6。

表6 二級醫院遠程醫療服務開展情況

3 討論

二級醫院是開展分級遠程醫療服務的重要環節。大部分二級醫院即要向上級醫院申請遠程診療服務提升診療水平，又要面向鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心等提供遠程診療服務，協助基層醫療服務開展，二級醫院遠程醫療服務水平是保障遠程醫療服務應用推廣的關鍵[11]。本研究通過在全國范圍內調查二級醫院遠程醫療人員與資金投入、管理建設、網絡與軟硬件配置、服務開展情況等，總結分析醫院遠程醫療發展現狀，為提升二級醫院遠程醫療服務水平提供參考。研究發現大部分二級醫院成立了專門的遠程醫療管理部門，開展以遠程會診為主的常態化遠程醫療服務，但在遠程醫療專網建設、服務類型擴展等方面有待進一步發展完善。

在資金和人力資源配置方面，二級醫院遠程醫療年建設資金投入大部分為2萬元以下。有研究顯示，2017年二級醫院信息化建設年平均投入資金為171.1萬元[12]，與之相比，大部分二級醫院遠程醫療建設資金約為信息化建設總費用的百分之一。近年來國家發布多項政策推進遠程醫療發展，尤其重視基層醫院遠程醫療建設，作為醫院信息化建設的一項重要工作，遠程醫療建設投入有待提升。二級醫院遠程醫療工作人員以0～5人為主，部分醫院未配置專職工作人員。人崗匹配是業務正常開展的基礎[13]，但我國二級醫院遠程醫療運營中存在專職人員不足、甚至存在人員兼職情況，不利于遠程醫療服務的高效運行。總體看來，二級醫院在遠程醫療建設方面仍處于起步階段，應加大資金投入，建立政府投入、社會資金投入及醫院投入等多來源的資金籌措方式，完善遠程醫療基礎設施建設。同時根據遠程醫療業務特點，一方面配置醫療專業背景人員承擔日常會診安排工作；另一方面配置計算機、通信等專業人員進行日常設備、網絡、軟件的運營維護，進一步增加專業技術人員投入，加強遠程醫療相關技術知識培訓，提升基層醫院遠程醫療服務能力。

遠程醫療建設指南提出醫療機構在開展遠程醫療服務時，應設置專門的管理部門、配置專業工作人員保障遠程醫療服務開展[14]。調查顯示30.48%二級醫院未實現遠程醫療自行管理，52.15%醫院未建立獨立的管理部門，通過部分或全部委托第三方機構的形式進行遠程醫療管理，表明二級醫院遠程醫療管理方面能力仍有不在，管理機制有待進一步提升。中部和西部地區醫院遠程醫療自行管理比例較高，這與中部、西部地區優質醫療資源相對不足[15-16]，遠程醫療開展需求高有關。

2018年，國家發布“互聯網+醫療健康”發展意見，要求推進遠程醫療專網建設，實現遠程醫療服務覆蓋全國所有縣級醫院。相比互聯網與移動網絡，遠程醫療專網具有傳輸速率高，丟包率低的優勢，是國家推薦遠程醫療建設的主要網絡類型。調查顯示34.76%的二級醫院未采用遠程醫療專網，表明遠程醫療專網覆蓋仍需進一步擴大，已有研究也提出要擴大遠程醫療專網覆蓋范圍[17]。二級醫院采用的視訊終端以分離式終端為主，與遠程醫療國家建設指南的要求一致。此外，研究顯示多數二級醫院建立了遠程會診和遠程教育系統，但其他遠程醫療業務系統建設比例較低，表明遠程醫療系統建設相對單一。目前已有研究進行遠程重癥監護系統、遠程應急救治系統研發[18-19]，且在國外已部署應用[20]，但該系統在我國醫療機構的部署與應用較少，提示我國遠程醫療信息系統建設有待豐富完善。

通過調查發現二級醫院開展的遠程醫療服務類型以遠程會診為主，其次是遠程教育。遠程專科診斷、遠程查房等服務開展較少，這些服務的開展需要配置數字化病理切片掃描儀、移動查房車等設備，二級醫院資金投入有限，在一定程度上阻礙了遠程醫療服務多樣化開展。但從服務需求來看，二級醫院普遍存在病理醫師缺乏、影像診斷和手術治療水平有限的情況[21-22]，遠程專科診斷、遠程手術示教等服務開展對二級醫院提升診療水平十分重要。從政策引導來看，國家相關部門發布政策要求面向基層醫療機構開展遠程心電診斷、遠程影像診斷等服務。因此，二級醫院應進一步加強設備配置與系統部署，提升遠程醫療服務內容的多樣性。