基于C-TIRADS分析甲狀腺乳頭狀癌出現頸部淋巴結轉移的影響因素

劉承開 張蕾 王曉東

1廣州中醫藥大學（廣州510405）；2廣州中醫藥大學第一附屬醫院（廣州510405）

甲狀腺癌是近年來最常見的頸部腫瘤，美國一項調查顯示，甲狀腺癌在美國的發病率處于不斷增長的趨勢，從1973年的4.56/10 萬增加到2013年的14.2/10 萬，發病率平均每年增長3.6%，已然超越其他類型的癌癥［1-2］。同樣在國內也出現類似的情況，2018年國際癌癥中心統計數據顯示，2018年全球新增甲狀腺癌患者56.7萬例，占所有癌癥的3.10%，其發病率居全球第9位，中國第7位［3］。甲狀腺乳頭狀癌是最常見的甲狀腺癌，占內分泌腫瘤的首位，其發病率逐年上升，研究影響人類健康［4］。超聲是診斷甲狀腺癌的重要工具，多個國家制定了專門的甲狀腺癌超聲診斷標準—甲狀腺影像報告和數據系統（TI-RADS），其中使用較為廣泛的是美國的ACR TI-RADS［5］和韓國的Kwak TI-RADS［6］，但是由于以上標準并不符合我國國情，在實際應用中出現較多問題。2020年8月，我國學者發布了C-TIRADS［7］。由于該標準發布時間不久，且用于預測甲狀腺癌發生轉移缺乏經驗，現本研究利用該標準分析甲狀腺乳頭狀癌出現頸部淋巴結轉移的風險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集本院自2018年12月至2020年7月期間術后病理診斷為PTC 的患者共194 例，年齡16～80歲，平均年齡43歲，其中男性患者共39例，女性患者共155 例。納入標準為：（1）術前患者經過甲狀腺超聲檢查，具有完整的超聲檢查資料；（2）患者均行手術治療且術后病理證實為甲狀腺乳頭狀癌；（3）患者為首次進行甲狀腺手術治療且無頭頸部放射治療史。排除標準為：（1）病歷資料不全或超聲圖像顯示欠佳者；（2）患者合并其他嚴重的器質性疾病等。

1.2 研究方法通過查詢病歷資料，總結出以上病例的一般特征，包括患者年齡，性別，結節的位置、血流情況等。根據C-TIRADS 提示，實性成分、微鈣化、極低回聲、邊界不清或不規則或甲狀腺外延伸、垂直位是惡性結節的超聲表現（圖1），而彗星尾征偽影是良性結節的超聲表現，通過計數法建立C-TIRADS（表1），每出現一項惡性特征加1分，出現彗星尾征的特征則減1 分，然后根據表1 對每個結節進行分類，總分越高則分類越高且惡性程度越高。以上指標的超聲結果判斷采用盲法，由2 位超聲科的醫生獨立完成，若結論不一致，則通過討論達到共識。

表1 基于計數法的C-TIRADSTab.1 C-TIRADS based on counting method

通過評估結節的病理結果得出結節的頸部淋巴結轉移情況，把目標結節分為轉移組和非轉移組，另外，評估結節的大小、數量和甲狀腺外侵犯，結節大小根據術后病理分為≤1 cm 和＞1 cm，即微小癌和乳頭狀癌。甲狀腺外侵犯定義為PTC 結節侵犯被膜或被膜外組織。

1.3 儀器與設備本研究的儀器和設備由本院超聲科提供，包括mindray-Resona 70B，HITACHI-AviusL，CANON Aplio 500，PHILIPS EPIQ 5，探頭頻率5～13 MHz。

1.4 統計學方法數據分析采用SPSS 26.0 軟件，所有結果以P＜0.05 為具有統計學意義。在單因素分析中，統計分類變量如患者性別，甲狀腺結節的位置、大小、血流信號、數量、甲狀腺被摸侵犯和C-TIRADS 分類等的個數及比例。統計連續變量如患者年齡，結節的C-TIRADS 評分的平均數。以上變量作為自變量，把結節是否伴有頸部淋巴結轉移作為因變量，運用χ2檢驗和Fisher 精確試驗、獨立樣本t檢驗或秩和檢驗對自變量和因變量進行單因素分析。以C-TIRADS 評分作為自變量，是否伴有頸部淋巴結轉移作為因變量以輸入法建立二元logistic 回歸分析進行多因素分析，并以向前：LR 法納入上述單因素分析中其他有統計學意義的變量，獲取變量的OR值和95%CI。按結節大小（＜1 cm 和＞1 cm）進行分層，重復上述logistic 回歸，并獲取變量的OR值和95%CI。

2 結果

2.1 患者一般情況和超聲特征與頸部淋巴結轉移的單因素分析單因素分析顯示，PTC 是否伴有頸部淋巴結轉移與患者的性別和年齡相關。結節＞1 cm的患者出現淋巴結轉移的比例為64.60%，高于結節＜1 cm 的患者（P＜0.001，表2）。多發結節患者出現淋巴結轉移的比例為43.90%，高于單發結節患者（P＜0.001，表2）。轉移組與非轉移組結節的血流信號和C-TIRADS 分類差異有統計學意義（均P＜0.05，表2）。另外，轉移組結節的CTIRADS評分高于非轉移組結節（P＜0.05，表2），而結節的位置與甲狀腺外侵犯和頸部淋巴結轉移無關。

表2 PTC 患者的一般特征及超聲特征Tab.2 General characteristics and ultrasonic characteristics of PTC patients 例（%）

2.2 患者一般情況和超聲特征與頸部淋巴結轉移的多因素分析多因素分析結果見表3，患者的性別、年齡，結節的大小、數量和C-TIRADS 評分是結節出現頸部淋巴結轉移的影響因素。其中結節的C-TIRADS 評分每升高1 分，出現頸部淋巴結轉移的風險增高94.8%（OR= 1.948，95%CI：1.227～3.091），多發PTC 結節出現頸部淋巴結轉移的的風險是單發結節的3.5 倍（OR= 3.502，95%CI：1.681～7.296）。按照結節大小（＜1 cm 和≥1 cm）進行分層分析，對于≥1 cm 結節的結果與總人群結果相似，性別、年齡、C-TIRADS 評分和結節數量是患者發生轉移的影響因素（對于性別，OR=0.056，95%CI：0.006～0.543；對年齡，OR= 0.056，95%CI：0.9～0.984；對 于C-TIRADS 評 分，OR=0.056，95%CI：1.258～5.51；對于結節數量，OR=0.056，95%CI：1.574～22.902）。對于＜1 cm 的結節的患者，以上變量與結節出現頸部淋巴結轉移無關（對于性別，OR= 0.589，95%CI：0.198～1.747；對年齡，OR= 0.978，95%CI：0.94～1.016；對于CTIRADS 評分，OR=1.533，95%CI：0.822～2.859；對于結節數量，OR=2.575，95%CI：1.016～6.527）。

表3 PTC 患者的一般特征與淋巴結轉移的關系Tab.3 Relationship between general characteristics of PTC patients and lymph node metastasis

3 討論

雖然甲狀腺乳頭狀癌的預后相對良好，但是一些腫瘤可能伴發淋巴結轉移等惡性生物學行為，繼而引起腫瘤復發，對病人的生存造成影響［4，8-10］。本研究認為利用C-TIRADS 來預測PTC 頸部淋巴結轉移的風險有助于進一步指導診斷和治療和改善患者的預后。

本研究PTC 患者出現頸部淋巴結轉移的概率為42.3%（82/194），與孫慶賀［11］對2 073 例甲狀腺乳頭狀癌患者研究的轉移率（45.15%）相似。轉移組的C-TIRADS 評分均值為（3.52 ± 0.724）分，高于非轉移組結節評分均值（3.18 ± 0.797）分。本研究結節評分每增高1 分，發生頸部淋巴結轉移的風險增高94.8%（OR= 1.948，95%CI：1.227 ～3.091）。NAM［12］的研究得出隨著結節的惡性超聲特征數量的增加，淋巴結轉移的可能性更高，雖然該研究并沒有運用C-TIRADS 作為參考指標，但是可以認為結節的惡性超聲特征數量增加，其C-TIRADS評分也隨之增高，所以該研究從另一方面說明CTIRADS 評分越高，出現淋巴結轉移的風險越高。

在分層分析中，對于＞1 cm 結節的結果與總人群結果相似，性別、年齡、C-TIRADS 評分和結節數量是患者發生轉移的危險因素，而對于＜1 cm結節的患者，以上變量與結節出現頸部淋巴結轉移的關系無明顯統計學意義，此結論與大多數研究［13-15］相符合，提示＞1 cm 的PTC 結節更有可能出現淋巴結轉移，要更加仔細的檢查頸部是否出現可疑的淋巴結。對于＜1 cm 的可疑結節，根據CTIRADS 和眾多研究［1，16］的結論，主要采取隨訪觀察的治療策略，不建議積極和立即的干預措施。

本研究中多發病灶出現頸部淋巴結轉移的風險是單發病灶的3.502 倍（OR= 3.502，95%CI：1.681～7.296），與何學森等［17］的研究結論相似，眾多研究［18-20］也發現，隨著癌灶數的增加，頸部淋巴結轉移率也會增加，提示在臨床中或在FNA 中發現高度可疑的結節時要注意是否為多發病灶，特別是對于行甲狀腺次全切除術的PTC 患者，術前要確認計劃保留的甲狀腺是否存在可疑結節。

本研究中，患者年齡和性別與PTC 出現頸部淋巴結轉移的風險相關，單因素分析顯示男性患者轉移率比女性患者高（P＜0.05，表2），轉移組平均年齡比非轉移組低（P＜0.05，表2），提示年輕男性的PTC 患者更容易發生頸部淋巴結轉移，這與王曉慶等［20］的研究結果相似。

本研究主要的局限性為回顧性的數據分析阻礙研究識別重要的超聲表現，為實時診斷提供重要線索，最終可能會影響研究者的準確評估。另外，超聲診斷的準確性也取決于腫瘤大小［22］，本研究中轉移組和非轉移組的平均腫瘤大小較小（約1.2 cm），可能限制了對腫瘤的評價。

總之，筆者驗證了患者性別和年齡，結節的CTIRADS 評分、數量和大小是PTC 發生頸部淋巴結轉移的風險因素，因此，以上特征可以作為預測PTC 頸部淋巴結轉移的有用工具。由于頸部解剖結構復雜，利用常規超聲在檢查PTC 患者頸部淋巴結時可能會出現漏診或無法判斷頸部淋巴結是否發生轉移，此時可以綜合患者的一般特征和PTC 結節的超聲特征預測頸部淋巴結轉移情況，以判斷是否需要進行頸部淋巴結清掃。對于甲狀腺多發惡性占位或結節與甲狀腺被膜關系不清或惡性結節伴頸部可疑淋巴結轉移的患者，術前可以進行細針穿刺活檢（fine needle aspiration biospy，FNAB）明確結節性質、甲狀腺與被膜關系以及是否伴隨淋巴結轉移，進一步指導手術方案和術后管理。