重度上瞼下垂聯合筋膜鞘鞘組織的病理學臨床觀察

龐潤暉 王娟 史俊虎 肖麗 李妍 宋麗華 白萍

河北省眼科醫院，河北省眼病治療中心，河北省眼科學重點實驗室（河北邢臺054001）

上瞼下垂是由于先天異常或者后天疾病所導致的一眼或者雙眼上瞼緣睜開程度比正常水平位置低，上眼瞼遮蓋部分或全部瞳孔的一種臨床較為常見的眼瞼疾病，先天性上瞼下垂絕大多數是因提上瞼肌發育不全或缺損，或因支配提上瞼肌神經缺損而引起。根據提上瞼肌肌力的不同分為輕中重三度，重度患者養成挑眉仰頭的習慣，不僅增加額部皺紋，且仰頭視物也影響患者頸椎發育，在治療重度上瞼下垂時，目前較為公認的是額肌瓣懸吊術及聯合筋膜鞘懸吊術［1-2］，目前多位學者認識到聯合筋膜鞘組織（conjoint fascial sheath，CFS）在上瞼下垂矯正術中起到了重要的作用，與傳統的額肌瓣或提上瞼肌縮短術相比，取得了比較好的手術效果［3-5］，關于其解剖結構，比較公認的說法是附著于結膜上穹窿的提上瞼肌與上直肌的聯合筋膜鞘，那么這個結構與提上瞼肌腱膜、橫韌帶組織及眼外肌鞘膜之間有什么不同呢，本研究通過HE 染色的方法對通過手術取得的這4 種組織膠原纖維的表達做一比較，以期了解活體聯合筋膜鞘的組織結構以及其在上瞼下垂的治療中起到的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組病例來源于自2018年1月至2019年10月在河北省眼科醫院眼整形科就診的重度先天性上瞼下垂患者30 例（38 眼），其中男24 例（29 眼），女6 例（9 眼），右眼12 例，左眼10例，雙眼8 例，患者年齡10 ～49 歲，平均19.33 歲，共同性外斜視手術患者10 例（10 眼），詳細詢問患者的患病病史，家族詳細病情，常規進行眼科視力、眼部肌肉厚度等常規檢查，全身行各項化驗、胸部CT、顱腦CT、心電圖等檢查了解有無手術禁忌癥。

1.2 入選標準所有上瞼下垂患者病因均為先天性，無家族史，由專人三次測量患者提上瞼肌肌力，壓緊額部肌肉，取平均值，＜4 mm 的重度上瞼下垂患者作為入選標準，Bell′s 征陽性，無眼球向各方向運動障礙，上轉可到正常位置即角膜緣位于內外眥連線，所有上瞼下垂患者均排除各種后天因素，如重癥肌無力，動眼神經麻痹，進行性肌營養不良、神經纖維瘤或外傷、腫瘤及其他手術導致的上瞼下垂，排除假性上瞼下垂，無論是上瞼下垂患者還是共同性外斜視患者，均無全身系統性疾病，無手術禁忌癥，所有的操作符合赫爾斯基宣言要求，所有患者均簽署對組織進行研究的同意書。

1.3 手術方法患者步入手術室，平臥于手術臺，以5%聚維酮碘消毒手術區域，鋪無菌巾，首先用劃線筆設計重瞼線，高度約5 mm，2%利多卡因及羅哌卡因混合約5 mL 局部浸潤麻醉，局麻藥中常規加少量腎上腺素以減少術中出血，沿重瞼線切開皮膚，切除切口前唇下部分輪匝肌，自皮膚面瞼板上緣上方2 mm 處切斷和分離出提上瞼肌-Müller′s 肌復合瓣，在復合瓣的前后間隙向上分離至上穹窿上方3 ～5 mm 處剪斷橫韌帶和內外角節制韌帶，切取小部分橫韌帶組織，后間隙頂部可見淡黃色的聯合筋膜鞘（CFS），患者眼球上下運動時CFS 有回縮，提上瞼肌+CFS 復合瓣形成，用5-0 可吸收線褥氏縫合3 針將復合瓣前徙移至瞼板固定于內中外中上1/3 處，坐位觀察，右眼上瞼緣位于角膜緣下約1 mm，完成上瞼位置重建，將多余的提上瞼肌腱膜組織、橫韌帶組織，及聯合筋膜鞘組織切取后以病理固定液固定，行HE 檢查。共同性外斜視患者，行外直肌后徙聯合內直肌縮短術，外直肌后徙時切取少量外直肌鞘膜組織，以病理固定液固定，行HE 檢查。

1.4 檢測方法蘇木精-伊紅HE 染色步驟：石蠟切片5 μm，常規脫臘至水。二甲苯Ⅰ、二甲苯Ⅱ，100%酒精Ⅰ，100%酒精Ⅱ各10 min，自來水洗1 min，然后蘇木精染色3 min，再次自來水洗1 min，1%鹽酸分化，再次自來水洗1 min，伊紅染色2 min。常規梯度酒精脫水70%酒精，80%酒精，90%酒精，95%酒精各2 min，100%酒精Ⅰ，100%酒精Ⅱ各10 min。二甲苯Ⅰ、二甲苯Ⅱ、二甲苯Ⅲ各2 min 透明，中性樹膠或加拿大樹膠封片，顯微鏡下觀察，可見細胞核呈藍色，細胞漿、肌肉、結締組織、紅細胞和嗜伊紅顆粒呈不同程度的紅色。

1.5 測量方法參照曾倩等［6］將圖片導入計算機Adobe Photoshop2020 軟件中，首先導入所需要測量的照片，打開工具欄窗口菜單中顯示的測量記錄工具，將照片全選，點擊測量記錄，在照片下方可以出現整張照片的面積測量值，接著取消全選，重新恢復照片，采用側方所列工具欄中的魔術棒工具，然后選中每一個膠原纖維或者彈性纖維顯色的區域，當全部選擇完后再次點擊測量記錄，則照片下方就會分別顯示出染色膠原纖維或彈性纖維的面積測量值，將膠原纖維或彈性纖維的面積測量值之和/整張圖片的全部面積測量值×100%，得到膠原纖維或彈性纖維的百分含量。

1.6 統計學方法采用SPSS 22.0 分析測量結果，將面積百分比結果用表示，而兩種組織之間的比較則采用重復測量的方差分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組織（CFS、提上瞼肌腱膜組織、橫韌帶組織、外直肌鞘組織）病理結構染色為粉紅色，主要由彈力纖維和膠原纖維等結締組織構成，脂肪及血管組織，提上瞼肌腱膜可見部分肌細胞，彈力纖維表現為淡粉紅色的卷曲波浪線型，膠原纖維表現為致密的較深的粉紅色組織。以下分別為各組織的染色典型圖片（圖1）。

圖1 各組織（CFS、提上瞼肌腱膜組織、橫韌帶組織、外直肌鞘組織）病理結構Fig.1 Pathological structure of each tissue（CFS，Levator palpebrae superioris aponeurosis，Whitnall ligament tissue，sheath of rectus externus muscle）

2.2 CFS 組織中的彈力纖維與提上瞼肌腱膜相比含量多于提上瞼肌腱膜，而膠原纖維與提上瞼肌腱膜相比，含量少于提上瞼肌腱膜，差異有統計學意義（P＜0.05，表1）。

2.3 CFS 組織中的彈力纖維含量與橫韌帶相比含量接近，差異無統計學意義（P＞0.05），膠原纖維含量與橫韌帶相比，含量稍多，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

2.4 CFS 與外直肌鞘膜相比彈力纖維及膠原含量無明顯差異，但脂肪細胞稍多，差異無統計學意義（表1）。

表1 彈力纖維及膠原纖維在各組織的含量對比Tab.1 Comparison of the contents of elastic fibers and collagen fibers in various tissues ±s，%

表1 彈力纖維及膠原纖維在各組織的含量對比Tab.1 Comparison of the contents of elastic fibers and collagen fibers in various tissues ±s，%

注：彈力纖維及膠原纖維的含量在提上瞼肌腱膜組織、橫韌帶組織、外直肌鞘膜組織中的百分比分別與CFS 中的含量相對比（P ＜0.05 為差異有統計學意義）

彈力纖維膠原纖維t 值P 值CFS 21.67±2.16 17.17±1.17提上瞼肌腱膜16.17±1.47 23.67±2.81 5.546-4.867 0.003 0.005橫韌帶20.50±1.05 15.50±1.05 1.115 2.50 0.315 0.054外直肌鞘膜組織21.50±1.87 16.00±2.37 0.222 0.954 0.833 0.384

3 討論

各類上瞼下垂按發病原因分類主要為先天性上瞼下垂，表現為müller 氏肌、提上瞼肌功能喪失或發育不全，或者支配提上瞼肌的神經發育異常，以往諸多文獻對于上瞼下垂的提上瞼肌病理改變研究較多，正常人的提上瞼肌可見為橫紋肌，在光鏡下呈細長帶狀，平行排列成束，并且肌膜完整平滑；但是在先天性上瞼下垂的患者提上瞼肌腱膜發生了病理改變，表現為上瞼提肌肌纖維數量減少，橫紋可見消失，并且走形紊亂，大量纖維組織和脂肪組織取代了肌纖維，膠原纖維增生，所以先天性上瞼下垂的發病機制與提上瞼肌的病理改變也相關。

參照2017年上瞼下垂專家共識［7］：對于上瞼下垂的手術選擇主要根據提上瞼肌肌力進行，當肌力評估量≥7 mm，多采用提上瞼肌前徙的方法進行矯正，肌力評估量4 ～＜7 mm，多采用提上瞼肌縮短術即可達到較好的矯正效果，當肌力評估量＜4 mm，患者表現為重度下垂，則可應用提上瞼肌與聯合筋膜鞘手術進行手術矯正。近年來，對于重度先天性上瞼下垂的矯正手術，應用聯合筋膜鞘懸吊或者聯合筋膜鞘聯合提上瞼肌腱膜的手術，都達到了良好的臨床效果，研究及應用達到了非常的廣泛的程度，而且取得了滿意的臨床效果。因此本次研究選取的也是重度上瞼下垂的病人。

聯合筋膜鞘是指附著在結膜上穹窿部的呈白色或黃色致密而富有彈性的纖維結締組織，為等腰梯形，長（12.2 ± 2.0）mm、厚（1.1 ± 0.1）mm，是上直肌和提上瞼肌共同肌筋膜融合部，來自于Whitnall 博士1932年發表的臨床解剖經典論文“Conjoint Fascial Sheath of the Levatorand Superior Rectus Attached to the Conjunctival Fornix（CFS）”，即“附著于結膜上穹窿的提上瞼肌與上直肌的聯合筋膜鞘”。對于聯合筋膜鞘的解剖研究，近年有些學者自尸體解剖的角度發現CFS 是附著眶壁并與4 條眼直?。ㄉ稀⑾隆?、外）均有聯系的環形筋膜系統［8］。但是對于CFS 的活體組織研究以及與提上瞼肌腱膜組織、橫韌帶組織及直肌筋膜鞘組織的對比未見報道，

提上瞼肌起自于視神經孔周圍的腱環，沿眶上壁向前至眶緣呈扇形散開，其肌腹在眶壁與上直肌之間走行，行至眶緣下方時轉為寬大的腱膜組織，為銀白色的致密組織，向前下方走行至瞼板上緣。提上瞼肌腱膜可分為兩層：前層包含較少的平滑肌纖維與眶隔在瞼板上緣稍上方匯合，較厚，而后層包含較多平滑肌纖維，但較薄。橫韌帶又叫Whitnall 韌帶，為提上瞼肌表面筋膜增厚形成的一束橫行腱膜，前緣下方為提上瞼肌肌腹與腱膜的移行部位，這個位置是提上瞼肌腱膜最上緣的標志，大致上位于眼球赤道部正上方。

本次研究通過組織切片的蘇木精伊紅HE 染色對于行聯合筋膜鞘懸吊術治療的重度先天性上瞼下垂術中切取的提上瞼肌腱膜組織及CFS 組織進行研究，同時對比橫韌帶組織、外直肌鞘膜組織，進行彈力纖維和膠原纖維含量的對比，從而更加深入的了解CFS 的組織學結構。膠原纖維是疏松結締組織中的主要纖維成分，新鮮時呈白色，在蘇木精-伊紅HE 染色標本上呈致密的深粉紅色，膠原纖維具有很強的韌性和抗拉力，而彈性較差，彈性纖維新鮮時呈黃色，HE 染色標本上不易著色，折光性強，呈較亮的淡粉色，波浪狀走行，與膠原纖維交織在一起，使疏松的結締組織既有彈性又有韌性，這樣有利于器官和組織保持形態位置的相對恒定，又具有一定的可變性［9］。

CFS 組織學研究有著悠久的歷史。2002年，Holmstr?m 和Santanelli 在CFS 的組 織 學研 究 上發現其中含有豐富的膠原纖維和彈力纖維，而不存在平滑肌細胞。本研究在活體組織上采集的CFS組織，也可看到同樣的結果，主要是彈力纖維和膠原纖維等結締組織，而與之相對應，提上瞼肌腱膜組織含有平滑肌細胞，而與外直肌的鞘膜及橫韌帶相比，在組織成分上非常相近，尤其是與外直肌的鞘膜組織，在彈力纖維與膠原纖維的比例上非常接近，也更加在活體上證實了CFS 與直肌的筋膜鞘相連。

本次研究對彈性纖維及膠原纖維在這四種組織的含量通過PHOTOSHOP 軟件計算面積比的方法進行了比較，得出了以下結論：（1）CFS 組織中的彈力纖維與提上瞼肌腱膜相比，含量較多一些；與橫韌帶相比，含量稍多，與外直肌腱膜相比，含量無明顯差異。（2）CFS 組織中的膠原纖維與提上瞼肌腱膜相比，含量較少；這個原因考慮與提上瞼肌腱膜病變后膠原纖維增多有關，與橫韌帶相比，含量接近，而與外直肌腱膜相比，含量無明顯差異，但脂肪細胞稍多；（3）由此可以得出CFS 確實為肌肉腱膜組織，與橫韌帶相比，限制性要小，而彈性及延展性較大，而與提上瞼肌腱膜相比，由于它沒有提上瞼肌的肌肉組織，因此在力量上要比提上瞼肌腱膜差，而彈性及延展性要優于提上瞼肌腱膜組織；（4）在手術治療的時候，聯合提上瞼肌腱膜縮短術可加強其縱行向上牽引的力量，因此從理論上推斷效果優于單獨行CFS 懸吊術，在以往我科的研究中也證實了這一點。

當然由于取材的局限性，本組病例人數較少，將來應對大樣本進行不同年齡及不同提上瞼肌肌力的分組對照研究，另外由于染色所限，未對彈性纖維及膠原纖維進行特殊染色或定量研究，這都是我們以后應該進一步深入研究的方向。