血清miR-146a、miR-195水平與糖尿病視網膜病變患者激光治療效果的相關性

徐家窈 鄭海生 陳海燕 冼文光

中山大學中山眼科中心海南眼科醫院（海南省眼科醫院）1角膜病科，2眼底病科（海口571300）

糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）發病機制尚未明確，與患者血糖水平未能得到良好控制、病程較長等因素引起的微血管病變有關，可引起成人失明［1］。目前臨床治療DR 以延緩視網膜病變進展、控制視力減退為治療原則，激光治療是主要手段［2］。視網膜病變可通過激光光凝病變視網膜，促使視網膜變薄，減少耗氧量，改善視網膜內層獲得脈絡膜血管供氧，發揮保護視網膜、控制視力損傷和預防失明的作用［3］。但有文獻指出，有部分DR 患者行激光治療的獲益不理想，可能有治療無效情況發生，患者治療后仍有較高失明風險，應引起臨床重視［4］。故對影響DR 患者激光治療效果的相關因素進行研究尤為必要。相關研究指出，血清微小RNA（microRNA，miR）與DR發病及病情進展存在密切關系，其中miR-146a 及miR-195 可對炎癥、血管生成發揮作用［5-6］。提示miR-146a 及miR-195 可能與DR 病變程度及患者預后存在關系。但目前有關miR-146a 及miR-195 與DR 患者激光治療效果的關系尚無較多研究報道。基于此，本研究選取DR 患者作為研究對象，進一步探討DR 患者血清miR-146a、miR-195 水平與激光治療效果的相關性，以期指導未來合理評估DR 患者激光治療效果，改進治療措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2018年1月至2020年1月收治的223 例DR 患者作為研究對象，年齡62 ～75 歲，平均（68.51±2.21）歲；男147 例，女76 例；糖尿病病程5 ～11年，平均（8.54 ± 1.03）年；DR 病程1 ～3年，平均（2.06±0.21）年；DR 分期［7］：Ⅴ期127例，Ⅵ期96 例；合并高血壓157 例，未合并高血壓66 例。我院醫學倫理委員會批準本研究，患者及家屬知情同意。

1.2 入選標準（1）納入標準：①符合2 型糖尿病診斷標準［8］；②符合DR 有關診斷標準，并經熒光素眼底血管造影裂隙燈顯微鏡檢查確診［9］；③均為單側發病；④行保守治療效果不佳或治療無效；⑤存在牽拉性視網膜脫離、視網膜前機化膜形成等癥狀。（2）排除標準：①空腹血糖＞8.0 mmol/L 的患者；②合并糖尿病腎病、糖尿病足等其他類型糖尿病并發癥［3］的患者；③合并白內障、青光眼等眼部疾病的患者；④合并大血管病變的患者；⑤合并眼部手術史的患者。

1.3 方法

1.3.1 治療前血糖水平于激光治療前，抽取患者空腹靜脈血及餐后2 h 血各3 mL，采用三諾血糖儀檢測糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、餐后2 h血糖（2-hour postprandial glucose［5］，2 hPG）、空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）。

1.3.2 治療前血清miR-146a、miR-195水平檢測于激光治療前，抽取患者靜脈血5 mL，以3 000 r/min的速度離心15 min，取血清，采用PCR 儀（Applied Biosystems 公司9700 型）檢測血清miR-146a 及miR-195相對表達量，檢測方法為實時熒光定量PCR 法。

1.3.3 激光治療效果評估患者均行激光治療，實施局限性視網膜激光光凝治療，采用美國NIDEK GYC-1000 型眼底激光機對局部滲漏、微血管瘤及黃斑水腫處進行局部光凝，激光功率設置為200 ～360 mW，光斑大小為150 ～220 μm，波長為532 mm，時間為0.1 ～0.2 s，光斑強度為Ⅱ-Ⅲ級，每周治療1 次，連續治療4 周，治療期間合理應用血管活化藥物。治療結束時，參照《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南（2014年）》［9］中有關內容評估治療效果，眼底血管熒光造影檢查可見眼底血管狀況較治療前出血或滲漏減少，眼底檢查可見黃斑水腫較治療前好轉，患者視力較治療前維持或提高，滿足以上一項或多項的患者，可判定為激光治療有效。根據評估結果將患者劃分為有效組和無效組，分析DR 患者血清miR-146a、miR-195 水平對激光治療效果的影響，并探討血清miR-146a、miR-195 水平對激光治療效果的預測價值。

1.4 統計學方法采用SPSS 24.0 處理數據，全部計量資料均經Shapiro-Wilk 正態性檢驗，符合正態分布以均數±標準差表示，組間用獨立樣本t檢驗；計數資料以例（%）表示，用χ2檢驗；采用logistic 回歸分析DR患者血清miR-146a、miR-195水平對激光治療效果的影響；繪制受試者工作曲線（receiver operating characteristic curve，ROC），得到曲線下面積（area under curve，AUC），檢驗DR患者血清miR-146a、miR-195 水平對激光治療效果的預測價值，AUC 值＞0.90 表示預測性能高，0.71 ～0.90 表示有一定的預測性能，0.50 ～0.70 表示預測性能較差；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 DR患者行激光治療的效果223例DR患者行激光治療后，有181 例（81.17%）治療有效，有42 例（18.83%）治療無效。

2.2 激光治療有效和無效組相關資料比較激光治療無效組治療前血清miR-146a 相對表達量及miR-195 相對表達量均低于治療有效組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組年齡、性別、糖尿病病程、DR 病程、HbA1c、2hPG、FPG、DR 分期、合并高血壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 治療有效和無效患者組資料比較Tab.1 Comparison of data of patients between the effective treatment group and the ineffective treatment group ±s

表1 治療有效和無效患者組資料比較Tab.1 Comparison of data of patients between the effective treatment group and the ineffective treatment group ±s

相關資料年齡（歲）性別［例（%）］糖尿病病程（年）DR 病程（年）HbA1c（%）2 h PG（mmol/L）FPG（mmol/L）DR 分期［例（%）］高血壓［例（%）］治療前血清miR-146a 相對表達量治療前血清miR-195 相對表達量男 女V 期VI 期合并未合并例數147 76 127 96 157 66 DR 患者行激光治療的效果激光治療無效患者（n=42）68.93±5.62 25（17.01）17（22.37）8.75±2.37 2.19±0.63 7.34±0.78 9.62±1.11 7.31±0.44 24（18.90）18（18.75）34（21.66）8（12.12）13.07±1.84 1.49±0.07激光治療有效患者（n=181）68.41±5.39 122（82.99）59（77.63）8.49±2.01 2.03±0.57 7.42±0.76 9.75±1.07 7.24±0.42 102（80.31）78（81.25）123（78.34）58（87.88）15.82±2.35 1.59±0.08 t/χ2值0.559 0.942 0.729 1.606 0.612 0.704 0.964 0.003 2.763 7.092 7.462 P 值0.577 0.332 0.467 0.110 0.541 0.482 0.336 0.955 0.096＜0.001＜0.001

2.3 影響DR 患者激光治療無效的單因素分析將DR 患者治療前血清miR-146a 及miR-195 水平作為協變量，將患者行激光治療的效果作為因變量（1=激光治療無效，0=激光治療有效），經單項logistic 回歸分析結果顯示，DR 患者治療前血清miR-146a 及miR-195 表達下調是激光治療無效的危險因素（OR＞1，P＜0.05），見表2。

2.4 影響DR 患者激光治療無效的多因素分析將DR 患者各項相關資料作為協變量，將患者行激光治療的效果作為因變量（1=激光治療無效，0=激光治療有效），建立多元logistic 回歸模型，結果顯示，在校正相關資料帶來的影響后，DR 患者高血壓、治療前血清miR-146a 及miR-195 水平是激光治療無效的影響因素（OR＞1，P＜0.05），見表3。

表3 影響DR 患者激光治療無效的多因素分析Tab.3 Analysis on multiple factors that influence the ineffective treatment of laser

2.5 DR 患者治療前血清miR-146a 及miR-195 水平預測激光治療無效的ROC 結果繪制ROC 曲線（圖1）發現，治療前血清miR-146a 及miR-195 水平單項預測及聯合預測激光治療無效的AUC 分別為0.819、0.818、0.891，均有一定預測性能，cut-off值分別取14.030、1.435 時可以獲得最佳預測效能，各檢驗變量對應的cut-off 值、特異度、靈敏度等相關參數見表4。

表4 DR 患者治療前血清miR-146a 及miR-195 水平預測激光治療無效的ROC 檢驗結果Tab.4 ROC test results of serum miR-146a and miR-195 levels before treatment in predicting ineffective laser treatment

圖1 DR 患者治療前血清miR-146a 及miR-195 水平預測激光治療無效的ROC 曲線圖Fig.1 ROC curve of serum miR-146a and miR-195 levels before treatment in predicting ineffective laser therapy

3 討論

DR 表現為眼底微血管代謝障礙，可誘發毛細血管內皮細胞嚴重損傷，造成黃斑水腫及血漿滲出等現象，并可導致視網膜微血管瘤［10］。病情進展后，可出現視網膜脫離或結構異常，有較高致盲風險［11］。激光光凝視網膜是治療DR 的重要手段，可利用多波長激光，改善視網膜血液循環，促進新生血管消退，減輕局部微血管代謝障礙［12-13］。隨著激光技術的發展，臨床可選擇不同穿透力及不同波長的激光，對DR 患者實施針對性治療，及時控制患者視力損傷，但部分DR 患者仍可出現激光治療無效［14］。

康建芳等［15］研究結果顯示，激光治療DR 的總有效率可達79.31%。本研究結果顯示，223 例DR患者行激光治療后，有181 例治療有效，有42 例治療無效，治療有效率達81.17%，與該研究結果相近，但仍有部分患者治療無效，提示DR 患者行激光治療的獲益仍不理想，這與激光治療本身的特征有關。激光治療過程中可產生一定破壞性，可損傷視網膜細胞，且治療后患者存在局部自由基及炎癥因子損害，可造成患者暗適應能力減弱、強光敏感度增加，并有視野的喪失，辨色力降低、視力恢復時間延遲等［16］。但上述癥狀可通過應用血管活化藥物，及時修復激光相關的視網膜損傷，總體來說，對DR 及時實施激光治療仍有較高效益。故仍需進一步探討除治療因素外，患者個體性差異對激光治療無效產生的影響。有研究［17］指出，miR-146a 作為多靶基因調節器，與糖尿病患者周圍神經病變有關。miR-195 參與腫瘤組織的微血管生成，可能與DR患者視網膜微血管瘤進展有關［18］。本研究進一步探討血清miR-146a 及miR-195 水平與DR患者行激光治療效果的關系，結果顯示，DR患者治療前血清miR-146a 及miR-195 表達下調是激光治療無效的危險因素。miR-146a 可影響炎癥因子表達，miR-146a 表達下調可引起核轉錄因子-kβ信號通路激活，增強DR 患者血管內皮細胞中炎癥反應［19］。miR-195 可負性調控高遷移率族蛋白B1 表達，促使新生血管形成，增加炎癥反應［20］。兩者可共同促進DR 病情進展，增強眼底微血管代謝障礙。此外，miR-146a 及miR-195 均可引起血管內皮生長因子表達異常，從而增強血管內皮損傷、促使血管內皮細胞增殖，加重血管增生，可進一步促使DR 病情進展，造成激光治療風險較高，短期療效較差，易出現短期治療無效現象。進一步繪制ROC 曲線發現，治療前血清miR-146a 及miR-195水平單項預測及聯合預測激光治療無效的AUC 均＞0.80，有一定預測性能，證實推測成立。可針對患者治療前血清miR-146a 及miR-195 水平，實施有效抗炎治療，并于玻璃體腔內注射抗血管生長因子類藥物。

本研究建立多元logistic 回歸模型結果顯示，DR 患者高血壓也是激光治療無效的影響因素。主要原因在于，高血壓可造成眼底動脈痙攣，可造成DR 患者視力異常，并增加眼底出血風險，不利于激光治療的順利實施［21］。此外，長期的高血壓可引起視網膜動脈管徑間斷痙攣，使動脈管徑縮小，視網膜發生彌漫性改變，易加重眼部病變，故合并高血壓的DR 患者行激光治療的獲益較差［22-23］。因此在對DR 患者實施激光治療前，控制血壓水平有重要意義。因本研究未能全面納入DR 患者的相關資料，且行激光治療的時間尚短，結論有一定局限性，未來應增加相關指標探討，延長激光治療的時間，進一步證實血清miR-146a、miR-195 水平與激光治療效果的關系，指導臨床對DR 患者實施合理治療。

綜上所述，DR 患者血清miR-146a、miR-195 水平與激光治療效果存在密切相關，血清miR-146a、miR-195 表達下調可增加激光治療無效風險，可將兩者作為DR 患者激光治療效果的有效預測指標，針對評估結果，進一步制定針對性治療措施。