健康信念模式理論聯合肺康復訓練對AECOPD 患者肺功能及生活質量的影響

嵇華夏 錢寶 胡小燕 鄭曉 陳占軍 吳艷紅 羅文梅 陳怡琦 鄭永華

1上海市金山區亭林醫院呼吸內科 201505；2上海市金山區亭林醫院康復科 201505

COPD 的顯著特征是不可逆的氣流阻塞,主要影響肺功能,同時也對全身其他臟器功能產生不良影響[1]。由于發病率和病死率高,社會經濟負擔沉重,COPD 已成為公眾健康的重大威脅[2]。慢性阻塞性肺疾病急性加重 （acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD）是指在COPD 發展過程中出現的急性事件,臨床表現為呼吸困難、咳嗽和咯痰加重等[3]?；颊吆粑щy是由呼吸道氣流受限所致,呼吸困難導致的肺功能降低導致的缺氧狀態會引起疲勞,普通人群的疲勞發生率為18.3%～25.0%,COPD 人群則高達43.0%～58.0%[4],嚴重影響患者的生活質量。

AECOPD 的治療主要以改善臨床癥狀為主,慢性阻塞性肺疾病全球倡議推薦肺功能分級Ⅱ級及以上的AECOPD 患者均應接受肺康復治療[5],但目前臨床主要的關注點是藥物治療控制癥狀,對于穩定期患者的康復以及疲勞的緩解關注較少。AECOPD患者獲得良好控制的關鍵在于積極的自我護理,這依賴于患者對疾病的認知程度以及健康教育。健康信念模式是一種以患者內在需求、期望和認知水平為基礎的健康教育手段,被廣泛應用于多種健康行為教育引導。本研究采用健康信念模式聯合肺康復訓練對AECOPD 患者進行干預,探究其對呼吸困難、肺功能、疲勞以及生活質量的影響,以期為AECOPD 的臨床康復治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性研究。本研究對象為上海市金山區亭林醫院呼吸內科2019年11月至2020年4月收治的114例AECOPD 患者。詳細告知患者及家屬本次研究的目的和具體細則方法,所有患者知情同意并簽署知情同意書。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則?；颊叻譃橛^察組與對照組,2組患者在性別、年齡、吸煙史、基礎疾病等方面差異均無統計學意義（P值均＞0.05）,見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.1.1 入選標準 （1）均經臨床表現、體格檢查、胸部CT 檢查、肺功能檢查明確診斷,符合AECOPD 診斷標準[6]； （2）近3個月內未發生急性加重的穩定期患者； （3）年齡50～80歲； （4）所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準 （1）嚴重心、肝、腎功能不全者；（2）排除全身免疫性疾病、惡性腫瘤、感染性疾病患者；（3）近期手術及3個月內出現心肌梗死患者；（4）合并哮喘、肺結核等其他慢性肺部疾病患者； （5）有智力缺陷或合并認知功能障礙的患者；（6）排除伴有骨骼肌肉疾病等無法進行康復訓練的患者。

1.2 研究方法 對照組：患者入院后均給予相同的常規治療,包括吸氧、抗感染、鎮咳化痰等,健康宣教內容包括COPD 相關知識、呼吸功能鍛煉等內容,開展肺康復訓練,為期4周。觀察組：在對照組常規治療的基礎上,加入健康信念模式教育進行干預,為期4 周。選取5 名具有3 年以上COPD 教育管理經驗的呼吸內科醫護人員及2名康復治療師參與本研究。

1.2.1 健康信念評估 入院時首先評估患者對COPD 疾病的認知程度,包括疾病基本知識、治療方法、肺康復知識以及自我護理方法,與患者進行親切的交流,了解患者的心理狀況、文化程度、家庭支持等情況。

1.2.2 健康信念模式教育 針對患者入院時的認知評估情況,結合患者的年齡和文化程度制訂健康教育計劃。具體方法如下：

1.2.2.1 知識指導 院內定期舉行健康教育講座,提高患者對疾病嚴重性的認識；每周對患者及家屬進行上述知識的鞏固強化,加強認知和重視；對于理解接受能力較差的患者給予一對一講解,提高患者對COPD 相關知識的認知。

1.2.2.2 信念支持 熱情主動關心患者,獲得患者及家屬的充分信任,與患者建立良好的護患關系,幫助患者樹立健康信念和康復信心。結合患者的心理特征進行個體化疏導,引導患者用正面情緒來面對疾病,積極參加肺康復訓練,對于有進步的患者給予表揚,提高患者的依從性。

1.2.3 肺康復訓練 （1）縮唇呼吸,從鼻孔吸入空氣,用類似于吹口哨的嘴型呼氣,吸氣與呼氣的比例為1∶2。 （2）腹式呼吸訓練方法?；颊哐雠P位或坐位,雙手置于上腹部 （劍突下、臍上方）。吸氣時腹部緩緩隆起,雙手加壓做對抗練習；呼氣時腹部下陷,兩手隨機下沉,在呼氣末梢用力加壓,以增加腹內壓,使膈肌進一步抬高。鼻吸氣,口呼氣,吸氣與呼氣的比例為1∶2。 （3）三球呼吸訓練器。讓患者處于放松舒適的體位,將呼吸器放入患者口中,經由吹嘴做最大吸氣,并保持5 s后再呼氣。

1.3 觀察指標

1.3.1 患者COPD 認知水平 分別在干預前和干預后參考文獻采用COPD 認知問卷[7]評價患者對COPD 的認知水平,包括四項內容,共35個條目,采用likert分級評分對每一條目進行打分,分值為1～5分,總分35～175分,得分越高提示認知水平越高。

1.3.2 肺通氣功能評價 使用德國耶格肺功能儀（型號：MasterScreen PFT System）,由肺功能專業技術人員完成檢測。分別于干預前、干預后測定最大呼氣峰流速 （peak expiratory flow,PEF）、第1 秒用力呼氣容積占預計值百分比 （forced expiratory volume in the first second in percent predicted values,FEV1%pred）。

1.3.3 呼吸困難指數 分別于干預前、干預后采用改良版英國醫學研究委員會呼吸困難量表（modified Medical Research Council,m MRC）用來評估呼吸困難程度,分0～4五個等級,分數越高提示呼吸困難越嚴重。

1.3.4 生活質量評分 分別于干預前、干預后采用SF-36量表評價患者的生活質量,包括8 個維度：生理機能、社會功能、生理職能、情感職能、精神健康、活力、軀體疼痛和總體健康,共36個條目。并通過SF-36計分法將每個維度總分換算為0～100分,得分越高提示生活質量越好。

1.3.5 疲勞評分 分別于干預前、干預后采用疲勞量表-14 （fatigue scale-14,FS-14）評價患者的疲勞情況,包括軀體疲勞和腦力疲勞兩個維度,總分為14分,得分越高提示疲勞情況越嚴重。

1.4 統計學分析 所有數據均采用SPSS 20.0統計軟件分析,計數資料及等級資料以例 （%）表示,組間比較采用χ2檢驗及秩和檢驗；計量資料以±s表示,所有數據均符合正態分布,組間比較采用獨立樣本的t檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 COPD 認知水平 干預前2組患者各指標差異均無統計學意義（P值均＞0.05）；干預后2組基本知識、治療知識、自我護理、肺康復鍛煉得分均明顯提高,且觀察組的上述指標得分均高于對照組,差異均有統計學意義（P值均＜0.05）,見表2。

表2 2組干預前后COPD 認知比較 （分,±s）

注:與干預前比較,a P ＜0.05

組別例數基本知識治療知識自我護理肺康復鍛煉干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后對照組57 20.96±3.54 24.87±4.13a 13.19±3.05 21.47±4.96a 16.82±3.94 25.04±3.97a 15.20±3.87 22.75±4.53a觀察組57 22.32±4.76 27.98±5.22a 12.48±4.14 25.38±5.52a 18.14±4.12 28.83±4.83a 16.31±3.05 30.48±6.64a t 值1.731 3.493 1.042 4.854 1.748 4.577 1.496 7.260 P 值0.086 0.001 0.300 0.000 0.083 0.000 0.137 0.000

2.2 肺功能和呼吸困難評分 干預前2 組患者PEF、FEV1%pred 和m MRC 差異均無統計學意義（P值均＞0.05）；干預后2組PEF和FEV1%pred均提高,且觀察組高于對照組,差異均有統計學意義 （P值均＜0.05）；干預后2 組m MRC評分下降,且觀察組低于對照組,差異均有統計學意義（P值均＜0.05）,見表3。

表3 2組干預前后肺功能和呼吸困難評分比較 （±s）

表3 2組干預前后肺功能和呼吸困難評分比較 （±s）

注：PEF為最大呼氣峰流速；FEV 1 為第1秒用力呼氣容積；m MRC為改良版英國醫學研究委員會呼吸困難量表；與干預前比較,a P ＜0.05

組別例數PEF （L/min）FEV 1%pred （%）m MRC （分）干預前干預后干預前干預后干預前干預后對照組57 2.42±0.47 2.93±0.71a 49.67±4.82 58.84±6.23a 2.98±0.74 2.42±0.68a觀察組57 2.51±0.56 3.38±0.88a 51.26±6.56 63.59±6.91a 3.11±0.92 2.15±0.57a t值0.929 3.005 1.631 3.855 0.831 2.297 P 值0.355 0.003 0.106 0.000 0.408 0.023

2.3 生活質量評分 干預前,2組患者SF-36各維度評分差異均無統計學意義 （P值均＞0.05）；干預后2組各維度得分均升高,且觀察組上述8個維度得分均高于對照組,差異均有統計學意義（P值均＜0.05）,見表4。

表4 2組干預前后SF-36評分 （分,±s）

表4 2組干預前后SF-36評分 （分,±s）

注：與干預前比較,a P ＜0.05

組別例數生理機能社會功能生理職能情感職能干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后對照組57 65.47±5.28 70.35±6.24a 71.36±6.25 75.85±5.67a 72.46±4.79 75.03±4.21a 75.50±4.64 80.83±5.08a觀察組57 67.22±5.71 74.66±7.38a 70.25±5.94 78.64±4.85a 73.35±5.27 76.92±4.78a 76.92±5.15 83.27±4.36a t 值1.699 3.367 0.972 2.823 0.944 2.240 1.547 2.752 P 值0.092 0.001 0.333 0.006 0.377 0.027 0.125 0.007組別例數精神健康干預前干預后活力干預前干預后軀體疼痛干預前干預后總體健康干預前干預后對照組57 68.85±5.41 74.25±6.78a 58.85±4.80 67.25±6.09a 66.52±4.68 72.06±6.45a 66.25±4.94 73.38±6.61a觀察組57 66.92±6.22 77.61±5.15a 60.62±6.38 74.61±7.46a 64.90±6.32 76.34±6.81a 67.87±5.89 75.95±4.72a t 值1.768 2.979 1.674 5.770 1.555 3.455 1.591 2.389 P 值0.080 0.004 0.097 0.000 0.123 0.001 0.114 0.019

2.4 疲勞評分 干預前,2 組患者的軀體疲勞、腦力疲勞及總分差異均無統計學意義 （P值均＞0.05）；干預后,2組上述得分均顯著降低,且觀察組軀體疲勞和總分均顯著低于對照組,差異均有統計學意義（P值均＜0.05）,2組腦力評分差異無統計學意義（t＝1.901,P＞0.05）；見表5。

表5 2組患者干預前后疲勞評分比較 （分,±s）

表5 2組患者干預前后疲勞評分比較 （分,±s）

注：與干預前比較,a P ＜0.05

組別例數軀體疲勞腦力疲勞總分干預前干預后干預前干預后干預前干預后對照組57 6.74±1.87 6.08±1.35a 4.46±1.26 3.38±1.28a 11.15±1.95 9.11±2.04a觀察組57 6.70±1.69 5.44±1.47a 4.23±1.38 2.96±1.07a 10.87±2.43 8.35±1.91a t值0.120 2.421 0.929 1.901 0.678 2.053 P 值0.905 0.017 0.355 0.060 0.499 0.042

3 討論

本研究結果表明通過健康教育干預后,AECOPD 患者對該病的基本知識、治療知識、自我護理、肺康復訓練的認知有了明顯提升。觀察組采用健康信念模式教育進行干預,基于入院時的知識評估制訂教育計劃,更加關注個體化的教育,并且注重培養患者的心理狀態,緩解其內心的焦慮情緒,鼓勵其積極面對康復訓練,能有效提高患者的依從性。本研究對2組干預前后的肺功能、呼吸困難指數進行比較,結果發現干預后2組的肺功能均有提高,呼吸困難癥狀得到了改善,觀察組上述指標改善程度優于對照組。在本研究中,干預后2組SF-36各維度評分均較干預前有了明顯的改善,且觀察組在生理機能、社會功能、生理職能、情感職能、精神健康、活力、軀體疼痛、總體健康的改善均優于對照組；在疲勞評分的軀體疲勞和總分上均表現出顯著的優勢。

COPD 患者病情常反復發作,不僅表現為呼吸氣流受限,還表現為活動耐力下降,且病程漫長,常伴隨有疲勞、情緒焦慮,嚴重影響生活質量。COPD 雖然不能根治,呼吸氣流受限無法完全解除,但是其他全身癥狀在給予合理的干預后能發生較大的逆轉,有效的肺康復干預措施如呼吸訓練能改善患者的肺功能和全身癥狀[8]。

健康信念模式是霍克巴姆提出的用來預防、引導和實施健康教育行為的一個理論模式。國外已經將健康信念模式應用于營養改良[9]、疫苗接種[10]、心理健康管理[11]、用藥依從性[12]等健康管理工作。近年來,該模式在國內的應用也逐漸開展起來,已有學者將健康信念模式應用于高血壓[13]、腦卒中[14]、糖尿病[15]的臨床護理,并被證實有良好療效。患者對疾病的自我認知和信心建立是防治疾病的重要因素,大多數COPD 患者對疾病認知和康復認知有限,因此進行必要的健康教育有利于臨床康復。

健康信念模式使患者對COPD 相關知識和康復鍛煉有了全面的認識,對呼吸訓練有了更加深刻直觀的認識,并樹立起對克服疾病的信念[16-17]。在此基礎上,結合肺康復訓練,能有效提高患者鍛煉的依從性,培養自我護理的意識,康復效果事半功倍[17]。PEF、FEV1%pred能反映患者的氣流受限嚴重程度,是衡量肺功能的重要指標。呼吸困難是導致COPD 運動功能減弱的主要原因。腹式呼吸能提高潮氣量、肺活量,增加肺泡的通氣量；縮唇呼吸能改變患者習慣性的淺快呼吸模式,減少肺泡殘氣量,加強肺內氣體交換；三色球呼吸訓練器可以幫助患者強化呼吸肌肉組織,恢復以及維持肺部的容積,提高鍛煉肺活量,恢復肺功能。上述方法都有利于改善換氣功能,能提高血氧飽和度,緩解呼吸困難的癥狀。

AECOPD 患者呼吸困難和全身癥狀逐漸加重,生活質量下降,最初表現為生理功能受限,隨后引發焦慮情緒,影響心理、生理、情感和社會職能。此外,由于呼吸受限導致血氧飽和度下降,機體的主觀疲勞和軀體疼痛感均顯著增加。SF-36是評價人體生活質量的重要普適性量表,具有良好的效度和信度,被廣泛應用于各種人群的生命質量評估[18]。疲勞是常被忽略的一個AECOPD 的癥狀,疲勞時肌肉收縮下降,運動功能受限,機體的活力下降,影響患者的社會功能角色,疲勞還會加重呼吸困難,進一步影響患者的精神健康,形成惡性循環。在健康信念模式理論的引導下,患者能得到醫護人員的信息支持,并通過不斷強化作用加強對COPD 的認知,調動自身的主觀主動性,積極參與肺康復訓練,提高治療的依從性,這些是改善COPD 患者生活質量和疲勞狀態的主要原因。

綜上所述,健康信念模式理論聯合肺康復訓練干預能改善AECOPD 患者的肺功能和生活質量,改善呼吸困難和疲勞的癥狀,值得在臨床上推廣應用。

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