三種量表對慢性阻塞性肺疾病急性加重期的診斷價值比較

葛運起，畢 輝（通訊作者）

（蘇州大學附屬第三醫院呼吸與危重癥醫學科 江蘇 常州 213000）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）的特點是持續性氣流受限和呼吸系統癥狀，導致氣道或肺泡異常，并與接觸有毒顆?；驓怏w有關[1]。每年有超過300 萬的患者死于慢阻肺，居全球死亡原因的第三位[2]。2017 年對我國34個省主要死因調查發現，慢性阻塞性肺病是僅次于中風、缺血性心臟病和肺癌的第四大死亡原因。而其中慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）是增加慢阻肺患者死亡風險的重要因素[3]。而AECOPD 為急劇、持續的惡化事件[4]，這些事件是慢性阻塞性肺疾病患者發病率和病死率的主要原因。然而臨床研究中還沒有一種標準化、可靠和有效的量化這些事件的方法[5]。慢阻肺急性加重自我評估工具（EXACT-PRO）包含14 個問題，用于評估COPD 急性加重的頻率、嚴重程度和持續時間[6]；也有一些研究使用慢阻肺評估測試評分（CAT）對急性加重進行了量化評估，也取得了良好的結果；慢性阻塞性肺病臨床調查問卷（CCQ）是一份由10 個項目組成的自我評估問卷，不僅可靠，而且具有良好的臨床實踐價值?；诖耍疚奶接慐XACT-PRO、CAT 和CCQ3 個量表量化COPD 急性加重和嚴重程度的能力。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇蘇州大學第三附屬醫院呼吸科2016 年12 月—2017 年12 月239 例AECOPD 患者。其中輕度41 例，中度103 例，重度95 例，平均年齡為73.06 歲，82%是男性，25.5%超重，66.1%為吸煙者。本組病例最長病程60 年（M=10 年，QR=10 年）。48.5%的病例持續時間超過15 年?；颊呒凹覍倬橥獠⒑炗喼橥鈺?。納入標準：診斷為COPD，使用支氣管擴張劑后FEV1 ＜80%、FEV1/FVC ＜70%，年齡≥40 歲。排除標準：惡性腫瘤、免疫缺陷等嚴重并發癥，轉院、放棄治療或自動要求出院的患者。

1.2 方法

收集性別、年齡、體重指數（BMI）、病程、吸煙史等一般信息，并在住院24 h 內對其進行EXACT-PRO、CAT和CCQ 評分；病情穩定后，再次評估EXACT-PRO、CAT 和CCQ 評分。

1.3 觀察指標

1.3.1 慢阻肺急性加重自我評估工具EXACT-PRO 包含14 個問題。由呼吸道癥狀、其他不適兩個部分組成，14個問題涉及的內容分別為：（1）胸部壓迫感；（2）咳嗽頻率；（3）咳嗽時有粘痰；（4）咳痰困難；（5）氣短；（6）氣短程度；（7）個人護理時氣短；（8）室內活動室氣短；（9）室外活動時氣短；（10）胸部不適；（11）胸悶；（12）疲倦/虛弱；（13）恐慌/擔心；（14）睡眠障礙。每個問題均為回憶“今天”的情況，每個問題分值0 ～5 分，分數越高表示健康狀況越差[6]。

1.3.2 慢阻肺評估測試評分CAT 包括8 個常見的臨床問題，評分為0 ～40，以評估COPD 患者的健康風險，也可用于評價慢性阻塞性肺疾病的綜合病情。0 ～9 分：病情輕微；10 ～20 分：中等影響；21 ～30 分：嚴重影響；＞30 分：非常嚴重。

1.3.3 慢性阻塞性肺病臨床調查問卷CCQ 是一份由10 個項目組成的自我評估問卷。分為癥狀、功能和精神狀態3 個部分組成，共1O 個問題。每個問題分值范圍為0 ～6 分，10 個問題的得分相加總和再除以10 即為CCQ總分，得分越高代表生活質量越差[7]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（± s）表示，兩組間比較采用t檢驗；不符合正態分布，采用非參數檢驗。計數資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。以受試者工作特征曲線下的面積（AUROC）來評估3 種評分對病情加重和嚴重程度的預測效果。當AUROC ＜0.5，得分無預測價值；0.5＜AUROC ＜0.7，得分預測值低；0.7 ≤AUROC ＜0.9，得分具有較高的預測價值。當AUROC ≥0.9 時，該評分具有較好的預測價值。當AUROC ≈1 時，得分的預測指標較為理想。

2.結果

2.1 不同肺功能GOLD 分級下3 種評分的比較

受試者按肺功能GOLD 分級分為四組。四組入組時的EXACT-PRO 評分。急性加重期4 組EXACT-PRO 評分差異有統計學意義（Z=51.047，P=0.000）；穩定期4 組EXACTPRO 評分差異有統計學意義（Z=20.172，P=0.000）。肺功能越差，穩定期和急性加重期病例的EXACT-PRO 得分就越高。兩者呈正相關（穩定期，OR=0.460，P=0.000；急性期OR=0.635，P=0.000），見表1。

表1 不同肺功能分級下EXACT-PRO 評分對比（ ± s，分）

表1 不同肺功能分級下EXACT-PRO 評分對比（ ± s，分）

EXACT-PRO（穩定期）Ⅰ（輕度） 5 FEV1%≥80% 31.60±3.050 22.20±1.924Ⅱ（中度） 48 50%≤FEV1%＜80% 34.98±6.262 23.31±4.362Ⅲ（重度） 94 30%≤FEV1%＜50% 40.37±5.904 24.70±4.583Ⅳ（極重度） 92 FEV1%＜30% 47.87±7.098 29.47±6.320 Z-51.047 20.172 P-0.000 0.000 GOLD 分級 例數（n=239） 肺功能 EXACT-PRO（急性加重期）

2.2 3 種評分對急性加重及嚴重程度的評價價值

239 例患者中輕度41 例，中度103 例，重度95 例。對比穩定組和急性組，發現EXACT-PRO、CCQ、CAT 評分差異有統計學意義（P＜0.01）。輕、中、重度組3 項評分差異有統計學意義（P＜0.01），見表2、表3。

表2 穩定及急性加重期3 種量表評分對比（ ± s，分）

表2 穩定及急性加重期3 種量表評分對比（ ± s，分）

量表 穩定期 急性加重期 t P EXACT-PRO 26.21±5.859 41.99±8.207 57.849 0.000 CCQ 24.81±7.376 31.88±5.9.003 42.021 0.000 CAT 17.60±5.410 23.73±5.925 27.724 0.000

表3 不同急性加重程度下3 種量表評分對比（ ± s，分）

表3 不同急性加重程度下3 種量表評分對比（ ± s，分）

嚴重程度 例數 EXACT-PRO CCQ CAT輕度 41 30.88±3.572 17.66±7.917 14.83±5.338中度 103 40.81±5.556 32.14±4.142 24.59±3.362重度 95 48.01±6.444 37.75±6.070 26.71±4.573 Z 137.8 176.8 115.4 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

結果顯示，EXACT-PRO 對AECOPD 和嚴重程度有中度預測作用（AUROC=0.863），優于CCQ（AUROC=0.839）和CAT（AUROC=0.741）（EXACT-PRO vs. CCQ，t=28.344，P=0.000；EXACT-PRO vs CAT，t=45.834，P=0.000）見表4、表5。

表4 急性加重期三種量表曲線下面積

表5 三種量表對慢阻肺急性加重期的預測效能

3.討論

慢性阻塞性肺疾病的加重可以決定疾病相關的發病率、病死率、資源負擔和醫療費用。頻繁加重患者肺功能下降更快，呼吸系統癥狀更嚴重，生活質量更差，急診率、住院率、病死率增加[4]。隨著AECOPD 患者病情進展，5 年內病死率約50%[2]。早期和準確的評估慢性阻塞性肺病的急性加重是極其重要的。

3.1 一般數據分析

COPD 患者中男性明顯多于女性（82% vs 18%），65 歲以上患者遠多于年輕患者（84.1% vs 15.9%），提示性別、年齡和COPD 之間存在相關性。

吸煙是COPD 最常見的危險因素。本文中吸煙者遠多于不吸煙者（66.1% vs 33.9%），表明吸煙仍然是與COPD 相關的一個重要因素。隨著公眾對吸煙危害的認識不斷提高，COPD 患者往往會選擇戒煙，因此我們應該把注意力轉移到其他具有類似吸煙效果的有害空氣中顆粒物上。有的研究發現，降低全球慢阻肺負擔需減少生物燃料的使用[8]。

3.2 EXACT-PRO 與肺功能

目前，無論是穩定期還是急性加重期，肺功能與EXACT-PRO 評分之間的相關性尚無文獻報道。本結果表明，肺功能GOLD 分級越高，EXACT-PRO 評分越高，二者呈顯著正相關（穩定期OR=0.460，P=0.000；急性期OR=0.635，P=0.000）。因為該評分主要依據臨床癥狀，如呼吸困難、咳嗽、痰液等，且COPD 是一種異質性疾病，其臨床癥狀因人而異，肺功能與臨床癥狀之間沒有絕對的相關性，故該評分僅能在一定程度上反映肺功能。尤其值得注意的是，該評分對COPD 沒有診斷意義，但是對于無肺功能檢查設備的基層醫院，該評分可以初步評估肺功能。

在穩定期COPD 的綜合評估中，癥狀評分一直是評價標準的重要組成部分，GOLD2019 指南采用mMRC 和CAT 評分作為癥狀評價標準。兩者都與圣喬治呼吸問卷（SGRQ）具有良好的相關性。EXACT-PRO 與SGRQ（R=0.64，P＜0.0001）有很好的相關性，具有簡單、方便、操作時間短的優點[9]。這說明該量表還可用于COPD 病情的綜合評估。目前國內外對此方面的研究較少，具體評估價值還有待進一步研究。

3.3 3 種評分對于AECOPD 嚴重程度的評估價值

本文驗證了EXACT-PRO 評分評價COPD 急性加重頻率和嚴重程度的適用性[6,9]。但國內外具體評分不同，國外研究顯示，這些組的EXACT-PRO 評分均值為：穩定期=（36±13）；輕度=（43±9）；中度=（48±9）；重度=（53±9）。但本結果為：穩定期=（26.21±5.859）；輕度=（30.88±3.572）；中度=（40.81±5.556）；重度=（48.01±6.444）。兩者的差異被認為與種族、文化、教育程度有關，具體的因素需要進一步研究。

CAT 易于使用，與SGRQ 有很好的相關性，因此有學者認為它可以用來評估AECOPD 的嚴重程度[6]。在此基礎上，本結果驗證了CAT 評分用于評價COPD 急性加重的頻率和嚴重程度的適用性。

CCQ 不僅可靠，而且具有良好的臨床實踐價值。在一項前瞻性研究中，CCQ 被用作COPD 的臨床控制標準[10]，也被用于確定許多有癥狀的COPD 患者的適當閾值。然而，它并沒有被用來評估急性加重。本結果表明，CCQ 可用于評價AECOPD 和嚴重程度。

目前，關于EXACT-PRO、CAT 和CCQ 三者之間優劣的相關研究比較缺乏。本文發現在評估慢阻肺穩定期及急性加重程度方面，EXACT-PRO 優于CCQ 和CAT（AUROC 0.863 vs 0.839，P=0.000；AUROC 0.863 vs 0.741，P=0.000）。究其原因，考慮與量表內容相關，三量表均包含呼吸困難；與后兩者相比，EXACT-PRO 還包括咳嗽頻率、胸部不適、睡眠障礙以及類似的體征和癥狀。這些是COPD 患者常見的臨床表現，內容越全面，評價的準確性和敏感性越大。

綜上所述，EXACT-PRO 評分可用于評估肺功能。肺功能越差，EXACT-PRO 得分越高。EXACT-PRO、CAT 和CCQ都能區分COPD 穩定和急性加重狀態，包括臨床醫生評定為輕度、中度或重度的患者。EXACT-PRO 評分的總體預測效能優于CAT 和CCQ。