近8年穴位按摩文獻臨床應用及質量分析＊

陳曉燕，趙翠萍，胡紅云，任軍華，張敬磊，文 杰，張 微

（中國中醫科學院西苑醫院 北京 100091）

穴位按摩屬于中醫技術操作，有推、拿、按、摩、揉、搖、搓、捏等方法[1]，其過程是無創性操作，具有安全性、有效性、方便性的特點，廣泛應用于臨床實踐，有研究報道[2]，穴位按摩在中醫臨床技術操作應用位居前茅，并應用于各種疾病的治療。英國國立健康與臨床優化研究所也將治療某些癥狀的應用方面列入臨床指南[3]。本文利用文獻計量學方法對納入的195篇穴位按摩文獻的研究質量及治療方案進行分析，為穴位按摩等中醫技術操作的臨床研究提供參考。

1 文獻資料與方法

1.1 文獻檢索方法

選取中國知網數據庫（China National Knowledge Internet，CNKI）、萬方醫學期刊數據庫為檢索源，檢索《中華護理雜志》《實用護理雜志》《護士進修雜志》《護理學雜志》《護理研究》《護理學報》這6種期刊2010年1月1日-2018年12月31日公開發表的穴位按摩類文章，并以 “按摩” “穴位按摩” “推拿” “指按” “穴位按壓” “穴位按揉” 等為主題詞進行檢索。

1.2 文獻納入及排除標準

納入標準：①閱讀文獻，確定文獻內容包括按摩/穴位按摩/推拿/指按/穴位按壓的文獻；②文獻涉及穴位按摩臨床觀察研究。排除標準：①非醫學類研究文獻；②載文分析、Meta分析、綜述；③保健、科普、專利類；④重復發表的文獻等。

1.3 文獻篩選與評價

由4名經培訓后的研究者按照納入與排除標準進行篩選，兩兩一組篩選文獻。先閱讀文題，篩選出相關文獻，再閱讀全文，納入符合標準的文獻。遇到有爭議的文獻需3人及以上研究者討論或由第3者仲裁解決。初步檢索獲得文獻222篇，再對初篩文獻閱讀全文進行復篩，最終確定納入文獻195篇。

1.4 統計學方法

所有數據運用Excel 2017軟件建立數據庫，對所收集的數據進行百分比、頻數等描述性統計分析。

2 結果

2.1 檢索結果

初步檢索獲得文獻222篇，再對初篩文獻閱讀全文進行復篩，確定最終納入文獻195篇。

2.2 穴位按摩文獻質量情況

穴位按摩類文獻質量從研究方法、知情同意、隨機方法、盲法及依從性、合作情況等方面進行分析，詳見表1。

表1 穴位按摩類文獻綜合質量分布（n=195）

2.3 穴位按摩類文獻基金資助情況

文章質量與文獻資金資助情況，國家級、省市級、院校級課題等不同的資助方法影響文章的質量，詳見表2。

2.4 穴位按摩類文獻作者合作人數、合作單位情況

從文獻的合作人數、合作單位數，論述對文章質量的影響，較高的合著率和合作度也反映所載論文學科交叉的程度的高低，及研究方面的廣度和深度，詳見表2。

表2 穴位按摩類論文基金資助情況

2.5 穴位按摩類文獻臨床應用治療方法

穴位按摩治療方法，從療程、時間、頻率（次），總結穴位按摩治療方案。詳見表3。

2.6 穴位按摩位居前4種病種的治療方法

穴位按摩在治療居前4種病種，不同癥狀體征，選擇的治療方案，及目前研究的樣本量匯總。詳見表3。

表3 穴位按摩類文獻治療方法分布情況

3 討論

3.1 穴位按摩文獻質量分析

3.1.1 研究方法和知情同意

實驗性研究是臨床證據的金標準，具有嚴格的設計和過程控制，有較高科學性和客觀性。本研究中（表1），占92.82%的文獻描述應用實驗性研究，說明研究者重視研究設計的科學性、可靠性。類實驗性研究存在不好控制外變量的缺點，但臨床應用具有較高可行性，其可信度不如實驗性研究高[4]。

我國最新版的《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法》自2016年12月1日起施行，第十八條規定涉及人的生物醫學研究倫理原則應當符合知情同意原則[5]。本研究顯示（表1），有知情同意描述的106篇，占比54.36%；無知情同意描述的89篇，占比45.64%，2016年-2018年文獻描述的簽署知情同意書較2010年-2012年和2013年-2015年時間段有改善，說明研究者在涉及人的生物醫學研究從倫理角度已有一定的重視，知情同意書的簽署是保護受試者的利益，目前還存在未簽署或實際操作中執行不嚴格的情況。

3.1.2 隨機分配方法

臨床隨機對照試驗研究（Randomized Controlled Trial，RCT）一直以來被認為是 “金標準” 證據的臨床研究[6]。恰當的隨機方法可以減少試驗入組時的選擇性偏倚，也是保證RCT質量的關鍵要素[7]。本次研究顯示（表1），有隨機分配過程描述的94篇（48.21%）；無隨機分配過程描述的51篇（26.15%）有24篇（12.31%）屬半隨機臨床對照試驗研究[8]，總計169篇文章應用隨機的方法，占比86.67%。可見隨機的應用較為普遍，是臨床首選的方法，避免選擇性偏倚[9]。盡管采用了隨機方法，但仍有51篇文獻在文章中無隨機分配過程描述，序列生成僅從 “隨機分配” “隨機化” “隨機” 等詞表現出來[7]，無法準確判斷其方法的準確性。還有包括的半隨機臨床對照試驗研究的24篇文獻，它是按照患者就診時間、住院序號、手術單雙日順序等分配隨機，雖是臨床常使用的方法，但這樣的方法的弊端在于研究對象序列入組隱蔽性差，存在人為可操作性，如臨床上常有專科專病門診、專家門診日、專家手術日等情況，這樣的隨機方法往往會造成結果的偏倚，會影響文章質量。CONSORT 2010顯示，在一組有代表性的臨床試驗報告中，只有21%-34%詳細報告了隨機序列生成方法。

3.1.3 被引頻次

作為護理學術論文交流的主要平臺-護理期刊，高被引論文具有這一階段護理學科的研究熱點及發展趨勢的特征，也是今后護理學科研究發展的方向所在[10,11]。本研究顯示（表1），0次引用文獻20篇，占10.25%；1-5次引用的79篇，占40.51%；6-15次用的57篇，占29.23%；>16次引用的39篇，占20.00%；根據普賴斯定律M=0.749*(Nmax)1/2，本研究M=6，≥6次的高頻被引文獻96篇，占比49.23%。高被引占比近一半。隨著出版時間的延長，高頻被引數值還會增加。

3.1.4 盲法和依從性

隨機對照臨床試驗中，盲法常用于控制和避免受試者或研究者由于知道受試者組別而導致的測量偏倚。正確使用盲法可以有效控制和減少臨床試驗過程中由于試驗參與人員主觀因素所引入的偏倚，若采用盲法，應確保整個臨床試驗過程中被盲對象或相關重要研究人員均處于盲態。盲法應貫穿整個臨床試驗研究始終。文獻中有5篇（2.56%）描述了盲法的應用，余190篇文章未描述（表1）。由于穴位按摩等技術操作性研究不同于臨床藥物實驗研究應用的盲法，技術操作不方便實施隱藏，這類技術操作性研究不易施用盲法，它可能會對臨床研究結果可靠性產生一定影響。本研究選用的文獻多為單中心、小樣本研究，如采用多中心研究，或其他可行方法，是否可以改善盲法應用現狀，從而提高中醫科研論文的證據等級，增加中醫臨床循證依據。

17篇（8.72%）文獻研究中有依從性的描述，且近年來有上升趨勢（表1）。依從性是直接影響臨床研究結果的重要內容之一，尤其是在慢病管理中[12]，提高患者的依從性，也是提高研究結果質量的重要內容之一。

3.1.5 合著作者、合著單位及基金支持

合作研究是一種優勢互補的研究方式，較高的合著率和合作度反映出作者良好的合作精神，同時也反映所載論文學科交叉的程度較高及在學術研究方面具有一定的廣度和深度[13]。合著率是指合著論文占總論文數的百分比，可以反映本學科領域內著者的合作度。本研究中，3人合著有48篇（24.60%），4人合著有29篇（14.87%），5人及以上合著有47篇（24.10%）。在參與的合作單位上（表1），單中心研究有155篇（79.49%）文獻，從合作度看，說明護理人員在臨床科學研究的過程中較強的團隊合作，發揮各自優勢。從科學研究范圍來看，2個單位合作34篇（17.4%），3個單位合作6篇（3%），總計多單位合作僅占20.4%，如去掉個別研究者的部分參與情況，作為設立受試者的研究項目可能遠不及這個數字，因此多中心研究還有很大的提升空間。

基金資助論文占比49.74%，無資金資助占50.26%，國家級資金資助文獻2篇，占1.03%（表2）。數據顯示基金資助以院校級和省級為主，國家級資金資助項目很少。總體看基金文章和非基金文章數量各半；從時間來看，3個時間段比較均衡，無顯著性差異。國家級基金數量少，主要是基金項目要經過比較嚴格的評審，在選題的科學性和創新性、研究背景和技術手段，以及研究團隊的人員構成和研究能力等方面都有較高的要求，相對而言質量往往較有保障[14]。因此，從側面反映出我們的文獻質量水平還有待提高，不僅是停留在臨床基礎實踐研究上，應從設計、方案，到實施嚴格把關，增加研究競爭力[15]，從提高護理科研素養入手。

3.2 穴位按摩治療方案分析

研究顯示（表3），療程在1天-3天的有54篇（27.69%），7天-14天的有47篇（24.10%），干預時間以每次治療1 min-20 min最多，共132篇（67.69%）；干預頻次多集中在每日≤1次，87篇（44.62%）。臨床應用此項操作緩解和改善急癥，如分娩痛、促進泌乳、緩解心絞痛、高血壓急癥眩暈等是短期高頻次的，以快速改善癥狀為目的，符合急癥特點。如短期療程多見的婦產科疾病，涉及的文獻有23篇（表4），報道共收集病例2501例，用于改善婦產科分娩等各種疼痛及產后提前使動泌乳時間及增加泌乳量[16]。說明短期高頻的按摩手法，有較好的促進泌乳、緩解分娩痛、加快產程及改善疼痛、緩解腹脹促進排氣[17]等作用。在促進泌乳方面穴位按摩顯示出較為突出的效果，在王婭楠等[18]研究中表明對于剖宮產后氣血虛弱型及肝郁氣滯型的缺乳給予穴位配合乳房按摩有促進早期泌乳及增加泌乳量的效果。林明影等[19]研究顯示，進入分娩期后，選擇產婦合谷穴、三陰交穴和內關穴消毒，固定王不留行籽。由助產士定時按序指壓上述穴位，每次按壓時間1 min，每15 min按壓1次，每次以產婦穴位有發脹、發酸和放射感為宜。可降低了產婦剖宮產率和會陰側切率，減少了會陰裂傷，緩解產時疼痛有一定作用。在改善慢性疾病持久癥狀實施的時間多在2周-4周，主要用于改善便秘、失眠、眩暈、化療藥的副作用及手足麻木等慢性疾病的伴隨癥狀。在改善高血壓引起的眩暈等癥狀的報道中療程在14天-84天，實施時間多在每次30 min，每天2次，共報道486例（表4）。鄭麗維等[20]研究報道和本研究基本一致，報道對于肝陽上亢證1級高血壓患者按摩四關穴（雙側合谷、太沖），每穴每次按揉5 min，每晚按揉20 min，干預4周，能夠輔助降低肝陽上亢證高血壓患者的收縮壓，并能有效改善患者的肝陽上亢癥狀。

表4 穴位按摩前4種疾病治療時間、頻次、療程

穴位按摩的治療方案仍有需探索的方向，在治療療程、干預時長、干預頻次、聯合療法等方面研究設計各異，尚無標準統一的操作方案[21]，因此形成規范化的穴位按摩治療方案是該領域今后研究的重點。在本研究中，有一些聯合應用研究，如穴位按摩聯合熨燙、艾灸、拔罐、音療等方法，對于哪種聯合方法效果更好、更舒適，目前尚未有明確報道。

4 結論

本研究以穴位按摩為切入點，對臨床中醫護理技術的科研質量及治療方案進行分析。研究顯示目前臨床護理人員科研水平有待提高，在嚴格隨機方法、分配隱藏、知情同意、依從性和完整報道結局外，研究方案設計也是我們重點關注的內容，方法學質量與報告質量之間可能存在一定的影響[22]，科研從實踐中來，最終還要服務臨床，中醫技術應用雖有不同程度提高，但還缺乏統一的規范，這種規范來源于科學研究，來源于臨床病例有效性證據的支持。今后的研究應更多采用多中心的臨床研究，為循證護理提供可重復的、廣泛的、可靠的最佳證據。提升臨床科研質量。逐步形成規范化的穴位按摩治療方案，聯合療法的最佳結合，從整體上提高穴位按摩等中醫操作的臨床研究質量，是今后護理研究的重點之一。