以自控無創電刺激穴位治療為主的兩階段序列療法治療單側難治性原發性耳鳴的探究＊

袁錦錦，劉業海＊＊，余崇仙，童步升，林章瑩，吳飛虎，劉偉鵬

（1.安徽醫科大學第一附屬醫院 合肥 230022；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院 合肥 230031；3.合肥智法自然電子科技有限公司 合肥 230088）

主觀性耳鳴是指在周圍環境中無相應聲源或電刺激存在的情況下，患者自覺耳內或顱內有聲音的一種主觀癥狀，他人感覺不到或檢測不到。耳鳴可見于各個年齡，通常40歲以上多發，男女比例約1∶2.5。國外流行病學調查顯示，人群中耳鳴發生率約為10.1%-14.5%；在中國60歲以上老年人群中，耳鳴發病率達29.6%[1]。現代社會，由于生活方式以及生活壓力的改變，耳鳴發病率明顯增高[2]。耳鳴患者常伴有聽力下降、焦慮、抑郁、睡眠障礙、注意力無法集中等不良心理反應，已成為一種嚴重的身心疾病[3]。目前治療耳鳴的方法很多，從近幾年國內外文獻報道來看，部分耳鳴患者經過治療后耳鳴并沒有得到緩解，反而有加重情況，耳鳴治療所取得的療效并未達成一致，甚至得到的結論相互矛盾[4]。2019年《歐洲多學科耳鳴指南：診斷、評估和治療》中明確反對藥物治療及銀杏葉、褪黑素、膳食補充劑等膳食補充療法治療耳鳴；對耳鳴習服療法、聲治療、針灸及神經刺激無建議；認為對伴有明顯聽力損失的耳鳴患者可使用助聽器；認知行為療法是指南中唯一推薦且較為肯定的耳鳴治療方法，但該療法需要具有一定資質的心理醫生來指導且療程很長，比較難推廣[5]。針灸治療耳鳴有著較好的療效，具有取穴多樣化、針灸及綜合治療方法多樣化和針刺手法多樣化的特點[6]。但需專業人員施治，且會出現血腫、疼痛等不適，其安全性、便捷性和依從性受到限制。因此探尋一種無創、安全、便捷、有效的耳鳴新療法是臨床上迫切需要解決的問題。研究者本人首次將智能手機的藍牙技術與祖國傳統的經絡學、針灸學相結合，研究開發一種耳鳴經絡穴位電刺激治療儀，把復雜的耳鳴治療無創化、簡單化、家庭化，并取得令人鼓舞的結果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年3月-2019年9月就診于安徽醫科大學第一附屬醫院耳鼻咽喉科門診的耳鳴患者，皆為外院或本院多次多種治療無效的病例。納入標準：①符合《2012耳鳴專家共識及解讀》[7]中特發性耳鳴診斷標準，并以單側耳鳴為第一主訴；②年齡為20周歲-70周歲（含20周歲和70周歲），性別不限；③難治性耳鳴：既往采用藥物治療、針灸治療等多種耳鳴常規治療方法無效的耳鳴；④具有較好的依從性；⑤能配合完成純音聽閾測定、聲導抗、耳鳴匹配及耳鳴嚴重程度評估量表；⑥自愿簽訂知情同意書；⑦堅持定時定量的進行電刺激穴位和第二階段的藥物治療，且能夠按要求定期門診復查。

排除標準：①外耳及中耳病變患者；②客觀性耳鳴患者；③伴有明顯顱鳴的患者；④嚴重的全身性基礎疾病患者；⑤有手術、外傷史的患者；⑥妊娠或哺乳期婦女，以及近期有生育計劃者；⑦已知不能耐受電刺激、針灸治療者；⑧法律規定的殘疾者（盲、聾、啞、智力障礙、精神障礙等）；⑨具有降低入組可能性或使入組復雜化的其他病變，如工作環境經常變動等易造成失訪的情況；⑩入組前4周參加過其它臨床試驗者；?研究者認為不能參加該臨床試驗者。

共收集符合上述標準的特發性耳鳴患者42例，其中男27例，女15例；年齡18歲-84歲，平均45.31歲；正常聽力20例，輕度聽力損失8例，中度聽力損失10例，重度聽力損失3例，極重度聽力損失1例；病程2個月-30年，急性耳鳴6例，亞急性耳鳴17例，慢性耳鳴19例。

1.2 治療方法

利用研究者發明的基于智能手機和藍牙通信控制的耳鳴經絡穴位治療儀，讓42例患者在家自控進行治療。該治療儀是本研究小組根據相關穴位對低頻電信號刺激耐受的特點和刺激部位的特殊性自行設計的一種治療耳鳴的低頻治療儀，是國內首個采用USB接口供電的治療儀，開創性地將鋰電池技術應用于這一領域，取代了干電池或交流電供電；并將低頻電信號進行了改良，達到相關穴位可以耐受的范圍。每例患者的治療穴位選取聽宮穴、翳風穴、中渚穴，在這些穴位處粘貼電極，再利用治療儀分別對聽宮穴-翳風穴，聽宮穴-中渚穴以及翳風穴-中渚穴三組穴位依次進行自控電刺激穴位治療，患者每天自控治療2次。連續治療2周為1個療程，共治療2個療程。第一療程后，加用激素治療1周，同時進行改善微循環治療2周；激素治療每日晨起空腹口服醋酸潑尼松（規格：5 mg，100片，廠家：山東新華制藥股份有限公司）15 mg；改善微循環治療利用口服氟桂利嗪膠囊（規格：5 mg，20粒，廠家：西安楊森制藥有限公司），每日2次，每次5 mg。

1.2.1 療效指標

參照《耳鳴嚴重程度評估與療效評定參考標準》[8]對本組患者治療前、治療2周、4周、治療后1個月及3個月耳鳴嚴重程度進行評分，包含耳鳴出現的環境、持續時間、對睡眠的影響、對生活和工作的影響、對情緒的影響、患者總體感受等6項，前5項分為無、輕、中、重4個級別，分別計為0、1、2、3分，第6項根據患者總體感受輕重程度計分0-6分，6項總分21分。根據患者就診時的表現，將以上各項指標的總評分按嚴重程度由輕到重分為：Ⅰ級（1-6分）、Ⅱ級（7-10分）、Ⅲ級（11-14分）、Ⅵ級（15-18分）、Ⅴ級（19-21分）。觀察本組治療后患者耳鳴嚴重程度，并進行分析。

1.2.2 療效評定

參照《耳鳴嚴重程度評估與療效評定參考標準》[8]相關標準評價療效：①痊愈：耳鳴及伴隨癥狀消失且隨訪1個月無復發；②顯效：耳鳴程度降低2個或2個以上級別；③有效：耳鳴程度降低1個級別；④無效：耳鳴程度無改變。上述兩組總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總人數×100%。

1.3 研究方法

于治療前、治療2周、4周、治療結束后1個月及3個月對患者進行耳鳴嚴重程度評估并評定療效。分析不同階段、性別、耳別、病程及聽力組的療效差別，記錄治療結束后1個月及3個月的隨訪結果。

1.4 統計方法

采用卡方檢驗對不同性別、耳別、病程及聽力組之間進行耳鳴治療總有效率的比較。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 治療期間耳鳴癥狀的改善及不良反應

治療2周后，4例痊愈，3例顯效，17例有效，18例無效，總有效率57.14%；治療4周后6例痊愈，8例顯效，16例有效，12例無效，總有效率71.43%（表1）。兩組間卡方檢驗P值為0.172，差異無統計學意義，說明第一、二療程的治療效果之間的差異無統計學意義。所有治療過程中無聽力減退、失眠、局部損傷等副作用。所有患者都很配合完成2個療程。

表1 不同療程的治療效果

2.2 治療效果在不同性別組、耳別組及病程組之間的差異

2個療程結束后，男性耳鳴患者的總體有效率為70.37%，女性耳鳴患者的總有效率為73.33%，兩組間卡方檢驗P值為0.054，差異無統計學意義，說明治療效果在不同性別組之間的差異無統計學意義；左側耳鳴患者的總體有效率為75.00%，右側耳鳴患者的總體有效率為64.29%，兩組間卡方檢驗P值為0.72，差異無統計學意義，說明治療效果在不同耳別組之間的差異無統計學意義；急性耳鳴患者總體有效率為66.67%，亞急性耳鳴患者總體有效率為70.59%，慢性耳鳴患者總體有效率為73.68%，單獨組間比較，三組間P值校正后均大于0.05，差異無統計學意義（表2），說明治療效果在不同病程組之間的差異無統計學意義。

表2 不同性別、耳別及病程組的治療效果

2.3 治療效果在聽力正常組和聽力損失組之間的差異

2個療程結束后，統計不同聽力損失組治療效果（表3）。將輕度、中度、重度和極重度聽力損失組合并為聽力損失組，與正常聽力組進行療效比較。正常聽力組耳鳴患者的總有效率為80.00%，聽力損失組耳鳴患者的總有效率為63.64%，兩組間卡方檢驗P值為0.24，差異無統計學意義，說明治療效果在聽力正常組和聽力損失組之間的差異無統計學意義。

表3 不同聽力組的治療效果

2.4 治療后1個月隨診結果

治療結束后1月，6例痊愈，8例顯效，16例有效，12例無效，總有效率為71.43%；8例顯效的病人中2例訴未用任何其他治療，耳鳴有進一步減輕；1例合并有鼻炎的病人鼻炎治療癥狀改善時，耳鳴進一步的減輕；16例有效病人中1例訴調整心態，適應耳鳴，耳鳴對其困擾減輕。

2.5 治療后3個月隨診結果

治療結束后3月，4例痊愈，7例顯效，15例有效，16例無效，總有效率為61.90%。2例原本痊愈病人癥狀反復：1例治療結束后1個半月，因工作壓力大、休息不佳再次耳鳴，耳鳴逐漸恢復治療前水平；另1例1個月后耳鳴又時有發生。7例顯效的病人中2例病人未用任何其它治療，耳鳴有進一步減輕；1例合并有頸椎病伴有眩暈，眩暈治療改善時，耳鳴對其困擾也進一步減輕；1例訴當飲酒過多時耳鳴會加重，不喝酒時會逐漸恢復至治療后的程度；1例患者訴治療結束近2月，睡眠不佳再次出現，耳鳴對其影響也逐漸加重；3例訴基本適應耳鳴，耳鳴目前對其困擾不大。15例有效患者中有1例患者因治療結束后2月服用改善睡眠的藥物，睡眠改善，耳鳴對其生活影響有所減輕；2例患者訴耳鳴雖一直存在，但對其生活影響不大。16例治療無效的患者中1例1月后進行頸椎理療，理療1月后耳鳴有明顯的改善。所有治療過程中無聽力減退、局部損傷等任何副作用。

3 討論

3.1 從西醫角度看電刺激穴位治療耳鳴的可行性

耳鳴不是一個獨立的疾病，而是許多疾病的伴隨癥狀，是一種聽覺紊亂現象。耳鳴可能由聽覺傳導通路的任一環節異常放電引起，既可以在聽覺傳導通路的周圍神經發生，也可在中樞神經系統發生。慢性耳鳴與慢性疼痛有許多相似點：它們均起源于外周但當外周異常消失后耳鳴或疼痛仍存在，缺乏體征，沒有客觀方法可以檢測，可出現聽覺過敏和痛覺過敏現象等。研究顯示耳鳴和神經痛通過一種特定的大腦連接和微觀狀態來共享一個共同的神經基質[9]。經皮神經電刺激早在20世紀60年代便作為一種鎮痛手段備受重視。經皮穴位電刺激則是一種將經皮神經電刺激與傳統針灸結合的療法，臨床上利用電刺激穴位治療慢性疼痛已有多年經驗，并取得較好的臨床效果[10-11]，但利用電刺激穴位治療耳鳴，至今未見報道。基于慢性耳鳴與慢性疼痛相似點，利用電刺激與耳鳴相關的穴位治療耳鳴具有一定的理論基礎。研究者經過10年的摸索，探索出電刺激耳鳴相關的穴位和電刺激強度、頻率和時間，并將研究結果用于治療外院或本院多次多種治療無效的難治性耳鳴患者，第一療程治療結束時總體有效率達57.14%，第二療程治療結束總有效率71.43%，結果令人振奮。

3.2 從西醫角度看電刺激穴位聯合藥物序列治療耳鳴的必要性

糖皮質激素治療急性耳鳴有明顯的效果[12]，改善微循環也是治療耳鳴的重要方法[13]。但激素和改善微循環藥物對慢性耳鳴效果不佳[14]。在本組病例中，穴位治療2周加用激素和改善微循環藥物可提高治療效果，從而提高治療的有效率，我們推測，在穴位治療后可能改變了聽覺傳導通路或聽覺傳導通路周圍組織的病理生理，運用激素和改善微循環的治療有可能進一步重塑正常的聽覺傳導通路或聽覺傳導通路周圍組織，而電刺激治療可進一步消除耳鳴。本組病例中隨訪1月和3月的結果中，部分患者在停止治療后仍有耳鳴進一步減輕，我們推測可能是該種序列治療存在后續效應；若患者保持作息規律、健康的生活方式，耳鳴對其困擾會進一步減輕，也不容易反復。

3.3 從中醫經絡學角度看電刺激穴位治療耳鳴的可行性

中醫關于耳鳴的記載多見于《黃帝內經》，該著作從耳與五運六氣、耳與臟腑經絡、耳與氣血津液的關系層面闡述了耳鳴的病因病機，其認為耳鳴實證者多為風邪外襲、痰火郁結或肝火上擾所致，耳鳴虛證者則多為臟腑虛損不足所致。在諸多病因中，臟腑經絡不和被多次提及，而且在《黃帝內經》中有耳鳴發生與十二經脈功能關系的大量記載。在《靈樞邪氣臟腑病形篇》曰： “十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅，其別氣走于耳而為聽” 。這一語概括了耳與經脈的密切聯系。在這些經脈中，《靈樞》提及最多的是其中兩條經脈，即手太陽小腸經和手少陽三焦經，手太陽小腸經正如《靈樞經脈》記載： “支者，從缺盆循頸上頰，至目瑞目此，卻入耳中” 。《靈樞經脈》對手少陽三焦經亦有所記載： “其支者，從膻中上出缺盆，上項，系耳后，直上出耳上角，以屈下頰至出頁；其支者，從耳后入耳中，出走耳前，過客主人前，交頰，至目銳眺。” 現代醫學對針灸治療耳鳴的回顧性分析研究也證實，針灸治療耳鳴的選穴以手太陽小腸經和手少陽三焦經穴位為主，選聽宮、翳風、中渚、太溪、太沖等作為主穴[15]。臨床上有大量醫家按照這一選穴思路和方法治療耳鳴，且取得了較佳的療效[16-17]。

研究者選用聽宮穴、翳風穴、中渚穴三個穴位進行經絡刺激，具備理論基礎和現實臨床基礎[18]。現代解剖學研究也證實，聽宮穴分布有面神經、耳顳神經、耳大神經、顳淺靜、動脈等。電刺激聽宮穴，有助于改善耳部周圍的血液循環，抑制耳鳴，另外通過電流刺激還可以產生電磁場，促使內耳毛細胞及組織中的離子發生定向運動，最終產生正負離子極化共振過程，這一過程可以促進聽神經纖維的再生，從而減輕耳鳴[19]；翳風穴是三叉神經感覺區的重要穴位之一，刺激該穴可以刺激三叉神經脊束核，最終可以達到刺激下丘等聽覺傳導通路的目的。此外，電刺激翳風穴也可以達到局部肌肉的放松，改善耳周及大腦皮層的供血，促進局部血液循環[20]；中渚穴分布有手背靜脈網的尺側部、尺神經的指背神經、第四掌背動脈等結構，大量研究表明針刺中渚穴可以刺激雙側大腦顳葉區，提高大腦顳葉區興奮性，其中顳橫回及顳上回這兩個區域的表現最明顯[21]，而聽覺中樞正位于此區域，故經絡電刺激中渚穴對大腦的聽覺中樞有顯著的療效，能達到抑制或者改善耳鳴的效果。本次研究結果表明，電刺激穴位聽宮穴、翳風穴、中渚穴治療耳鳴有較好的臨床療效，能夠改善耳鳴癥狀，明顯降低耳鳴程度，提高患者生活質量。

3.4 基于智能手機和藍牙通信控制的耳鳴經絡穴位治療儀治療耳鳴的優勢以及利用該儀器治療耳鳴的體會

針灸治療耳鳴目前主要存在的問題是耳鳴的病因、發病機制以及耳鳴發生部位不清，正因為如此，盡管目前治療方法很多，這些治療方法卻多數治療時間長、患者不耐受、療效不肯定，比如針灸、電針治療耳鳴是一種傳統的治療方法，但由于該病治療時間長，針灸又有一定創傷，很多病人不耐受，依從性不高。為了探索出一種安全、方便、個體化以及療效確切的治療方法，本研究團隊從中西醫的角度對各種耳鳴的治療進行個體化的研究。針對單側難治性特發性耳鳴，選取聽宮穴、翳風穴、中渚穴，對三個穴位進行組合并同時進行序列電刺激治療，穴位治療2周后加用激素和改善微循環藥物治療，取得了明顯的治療效果，且療效在不同性別、耳別、病程及聽力損失組間無明顯差異。該方法與現有耳鳴治療方法相比具有簡便、無創、療效顯著等優勢。在利用該儀器治療耳鳴過程中，我們發現：耳鳴伴有顱鳴、年齡超過60歲、耳鳴持續時間超過2年、聽力損失在4000 Hz或高頻損失嚴重者以及伴有極度焦慮者治療效果差，本組12例無效病例皆屬于此類患者；耳鳴持續時間在1年以內的年輕患者除去以上因素治療效果很好。從治療后3個月的隨訪結果來看，該方法治療耳鳴有效率有所下降，但部分患者在原來療效的基礎上又有所好轉，另外有3例單側原發性難治性耳鳴患者合并有其他的疾病，在合并癥治療好轉后耳鳴也好轉。這就提示我們在進一步研究時要注意以下幾點：①本研究療程只有1個月，而目前其它治療耳鳴的方法一般療程都在1個月以上；本研究中治療后3個月隨訪時有2例痊愈患者復發，再次同樣治療耳鳴明顯好轉，因此本研究需要增加療程。②在選擇入組病例時，要注意有無合并癥，尤其注意有無頸椎病，本組病例中2例伴有頸椎病治療頸椎病后耳鳴改善；1例伴有鼻炎，鼻炎治療好轉后耳鳴改善。③本研究對急性、亞急性特別是慢性耳鳴都有很好的療效，是令人鼓舞的。④對聽力正常組和聽力損失組的療效差別無統計學意義，可能和病例數較少有關，同時也提示本方法對伴有聽力損失的耳鳴也可能有較好的效果。

本研究首次通過智能終端設備和藍牙通信技術進行治療策略的確定以及穴位刺激強度和治療時間的遙控，在選定的穴位處粘貼電極進行電刺激治療，是結合現代智能終端設備、電子技術與祖國傳統醫學經絡學、針灸學研制成功的一種無創療法，可以由患者在家中自行完成治療，無任何副作用，為治療原發性難治性耳鳴探索出一種安全、方便、個體化以及療效確切的方法，既符合社會發展的需要，也符合衛鍵委的相關政策，具有廣闊的應用前景。

4 小結

初步研究提示，以自控無創電刺激穴位治療為主的兩階段序列療法對單側難治性原發性耳鳴患者進行治療，可以很好的改善耳鳴對患者睡眠、工作及心情的影響。42例在外院或本院多次多種治療無效的單側難治性原發性耳鳴患者在第一療程治療結束時總體有效率達57.14%，第二療程治療結束總有效率71.43%，治療結束后1個月總有效率為71.43%，治療結束后3個月總有效率為61.90%。該序列療法在治療過程中無聽力減退、失眠、局部損傷等副作用，治療結束后1月和3月的隨訪結果顯示，部分患者在停止治療后仍有耳鳴進一步減輕，我們推測可能是該種序列治療存在后續效應；若患者保持作息規律、健康的生活方式，耳鳴對其困擾會進一步減輕，也不容易反復。

因此，以自控無創電刺激穴位治療為主的兩階段序列療法是一種安全、便捷、有效的，把復雜的耳鳴治療無創化、簡單化、家庭化的耳鳴治療方式，具有廣闊的應用前景，值得臨床做更深入的研究。但本研究納入病例偏少，同時，關于療效的評估，目前仍缺乏有效的客觀性指標的驗證，仍只能使用主觀評價的方法，此次初步研究提示：該序列療法對急性亞急性特別是慢性耳鳴都有很好的療效；對不同性別組、不同耳別組、不同病程組以及聽力正常組和聽力損失組的療效差別無統計學意義，這些結果均有待在后期大樣本的研究工作中做進一步的探討。