進階式作業(yè)小組訓練對腦卒中患者的生活自理能力和情緒狀態(tài)的影響

楊可欽，趙彬，陳國平，李保龍

腦卒中因其存在的并發(fā)癥較多，極大地影響患者和家屬的生活質(zhì)量[1]。本研究以進階式作業(yè)小組訓練的方式，通過干預前后腦卒中患者的生活自理能力、焦慮和抑郁狀態(tài)，來檢驗進階式作業(yè)小組訓練對腦卒中患者的生活自理能力和情緒狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月～2020年1月，黑龍江中醫(yī)藥大學附屬二院的腦卒中患者60例。納入標準：符合中華醫(yī)學會第四屆腦血管病學術(shù)會議制訂的腦卒中診斷標準[2]；意識清楚且生命體征平穩(wěn)；坐位平衡≥Ⅱ級；具有卒中后焦慮和抑郁狀態(tài)的患者且適應小組訓練方式[3]；能保證4周治療，簽署知情同意書。排除標準：排除存在嚴重基礎(chǔ)疾病者；排除骨折、外傷未愈合者；排除認知及精神障礙不能配合者。將60例患者隨機分為2組各30例，2組的性別、年齡、病程比較均無統(tǒng)計學差異。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 ①對照組采用常規(guī)一對一作業(yè)治療訓練。內(nèi)容包括：日常活動能力訓練；環(huán)境改造與適應性訓練；文娛活動訓練；功能障礙的訓練；對疾病的認知、并發(fā)癥處理、危險預防的宣教。30min/d，6次/周，共4周。②觀察組采用進階式作業(yè)小組訓練。根據(jù)Barthel指數(shù)評分，不同功能狀態(tài)的患者進入與之匹配的小組。進階作業(yè)小組訓練共分為5個組別，A組，Barthel指數(shù)≤20分；B組，Barthel指數(shù)21～40分；C組，Barthel指數(shù)41～59分；D組，Barthel指數(shù)60～79分；E組，Barthel指數(shù)80～100分。內(nèi)容包括：a.小組形式的生活自理能力、環(huán)境改造與功能障礙的訓練：即根據(jù)患者在本階段出現(xiàn)的共性問題，進行小組訓練。如患者在如廁和轉(zhuǎn)移時出現(xiàn)問題，應向患者和家屬講解動作要求，方法意義、注意事項，然后指導家屬與患者進行實際操作，治療師對于患者出現(xiàn)的問題進行一對一的輔導；b.進階式訓練[4]：通過一周的進階式作業(yè)小組訓練后，在第二周訓練前，進行Barthel數(shù)值的評分，根據(jù)患者當時的能力水平，若比原本組別的患者恢復快且滿足更高一級的小組入選條件，可以晉升下一級的訓練。一周一次的進階方式，可以激發(fā)患者的治療動機，促進短期目標的實現(xiàn)；c.正性激勵措施內(nèi)容包括輪值班長、頒發(fā)獎勵幣、情緒加油站三個內(nèi)容。輪值班長：即每周在小組間進行投票，選出進步最快、表現(xiàn)最好的患者，作為本周的輪值組長，組織和引領(lǐng)本小組的患者進行訓練。頒發(fā)獎勵幣：為進步明顯的患者頒發(fā)獎勵幣，可以在社會休閑活動當做代幣使用，換購材料，自己親手制作禮物，送給親朋好友。情緒加油站：一方面組織患者和家屬交流一下在治療中的心得體會、困擾和感觸。另一方面邀請成功康復出院的老患者，分享自己的成功經(jīng)驗，以便及時針對患者在康復治療中的情緒進行合理疏導。④集體家庭教育：進階式作業(yè)小組訓練會在小組治療過程中，對患者及家屬進行集體康復教育，針對病情的認知、家庭訓練方式、預防并發(fā)癥，危險的預防和處理等內(nèi)容進行講解。30min/次，6次/周，共4周。

1.3 評定標準 2組患者在治療前和治療4周時，由同一名評定師進行評定。①Barthel指數(shù)量表[5]：評定患者的日常生活活動能力。包含10個項目，評分標準：≥60分，生活基本自理；41～59分，中度功能障礙，需要一定量幫助；21～40分，重度功能障礙，生活自理情況依賴明顯；≤20分，生活完全依賴。②漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)[3]:評定患者的抑郁狀態(tài)。包含24項測試內(nèi)容，評分標準：總分>24分，嚴重抑郁狀態(tài)；17～24分，肯定有抑郁癥；7～17分，可能有抑郁癥；總分<7分:正常。③漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[4]：評定患者的焦慮狀態(tài)。包含14項測試內(nèi)容，評分標準：總分≥21分，肯定有明顯焦慮；≥14分，肯定有焦慮；≥7分，可能有焦慮；<7分，無焦慮癥狀。

2 結(jié)果

2.1 Barthel評分比較 治療前，2組Barthel評分比較無顯著性差異；治療4周后，2組Barthel評分均較治療前明顯提高(P<0.05)，且觀察組更高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后Barthel評分比較 分，

2.2 HAMD評分比較 治療前，2組HAMD評分比較無顯著性差異；治療4周后，2組HAMD評分均較治療前明顯下降(P<0.05)，且觀察組更低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后HAMD評分比較 分，

2.3 HAMA評分比較 治療前，2組HAMA評分比較無顯著性差異；治療4周后，2組HAMA評分均較治療前明顯下降(P<0.05)，且觀察組更低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后HAMA評分比較 分，

3 討論

腦卒中患者的心理變化時期為，震驚期→否認期→抑郁期→消極依賴期→適應康復期[6]。由于外界客觀因素和主觀因素的變化，患者會表現(xiàn)出日常生活過分依賴、焦慮、抑郁等情緒障礙，極大地影響患者的全面恢復。

作業(yè)治療(occupational therapy，OT)是以康復對象為中心，通過有選擇的作業(yè)活動和/或適當?shù)沫h(huán)境干預來改善軀體、心理和社會功能，促進活動和參與[7-8]。小組治療又稱集體治療、團體治療，是作業(yè)治療的一種重要的治療手段，采取的是一對多的治療模式。魏國榮、鄭欽等[9-10]研究發(fā)現(xiàn)，小組訓練后，患者的治療動機、自理能力和社會參與度均得到較大程度的改善。馬將等[11]認為，針對輕中度抑郁癥患者給予集體康復訓練，接受小組訓練的患者焦慮、抑郁情況明顯下降，且ADL評分明顯提高。

《國際功能、殘疾和健康分類》中，健康狀況包括身體結(jié)構(gòu)和功能、活動和社會參與。其中，環(huán)境因素和個人因素對健康的影響很重要[12]。進階式作業(yè)小組訓練在小組訓練的基礎(chǔ)上進行了改進，融入了進階式訓練、輪值班長、頒發(fā)獎勵幣、集體家庭教育和情緒加油站等方式。對個人因素的積極影響在于，進階式訓練、輪值班長、頒發(fā)獎勵幣等方式樹立了患者的治療目標、調(diào)動了治療積極性，對表現(xiàn)好、進步快的患者采取獎勵機制，促進患者的功能恢復、活動應用和社會參與。對環(huán)境因素的影響在于，情緒加油站和集體家庭宣教對患者和家屬的環(huán)境因素的積極改善和影響。家屬會更加了解家庭訓練的方式方法以及外界環(huán)境的干預對于患者的影響，促進患者整體康復。

社會學習理論的創(chuàng)始人——班杜拉認為，學習者會受到角色榜樣的影響，對觀察到的行為進行模仿，并通過不斷的模仿反饋來評價其行為的準確性[13]。進階式作業(yè)小組訓練將這一理論引入到治療當中，通過輪值班長的方式，每周遴選出一位班長，樹立角色榜樣引導其他患者學習，調(diào)動患者之間互相學習，互相促進，積極配合治療的積極性。頒發(fā)獎勵幣的方式，增加了患者的融入度，通過自身的努力為親人朋友送一份親手制作的禮物，也是個人價值和社會價值的體現(xiàn)。情緒加油站的方式，大家盡情表達自己的苦悶、憂慮和快樂，及時發(fā)現(xiàn)個人因素和環(huán)境因素境對患者的不良影響，以便及時消除誘因和情緒疏導。治療目標的確定應用了SMART原則(Specific，Measurable，Achievable，Realistic/Relevant，Timed)[14]。相較于長期目標來講，短期目標更加的具體，更能激發(fā)治療動機、提高治療依從性、發(fā)揮自我效能，從而促進治療參與度[15]。本研究中的進階式訓練、輪值班長、頒發(fā)獎勵幣的方式符合短期目標的特點，因此更能激發(fā)患者的治療動機和參與度。結(jié)果顯示，與治療前比較，兩組治療后HAMD評分、HAMA評分均降低，Barthel指數(shù)均升高，且觀察組改變明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

綜上所述，進階式作業(yè)小組訓練，可以進一步提高患者的生活自理能力，改善其焦慮、抑郁的情緒狀態(tài)，優(yōu)于常規(guī)作業(yè)治療訓練方式，可以進行臨床推廣。