神經肌肉電刺激聯合運動貼布對腦卒中后足下垂患者康復中應用價值

柯秀君，潘巍一，葛俊勝，黃彩菊

足下垂是腦卒中偏癱患者步態異常的重要因素，患者缺乏主動的踝背屈動作，呈畫圈或跨步步態，增加了跌倒的風險[1]。改善腦卒中后足下垂狀態是改善患者下肢運動功能的關鍵，也是腦卒中康復治療的重要組成部分[2]。運動貼布(肌內效貼)貼扎技術是一種非侵入性治療手段，可提供持續性的感覺輸入，改善腦卒中后肢體痙攣，有利于改善腦卒中后足下垂患者的步行功能[3]。神經肌肉電刺激(Neuromuscular electrical stimulation，NMES)是腦卒中偏癱患者中應用較廣泛的康復治療手段，該方法通過對肌肉進行電刺激，以改善肌肉協調性，并對中樞神經系統進行信息反饋，促進神經功能的恢復[4]。本研究將兩種康復治療手段聯合應用，以期提高腦卒中后足下垂的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院康復科2019年1月～2020年6月收治的腦卒中后足下垂患者70例，納入標準：符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》腦出血或腦梗死診斷標準[5]，并經影像學檢測證實。首次發病，病程<3個月；年齡<75歲；單側肢體功能障礙；病情穩定，可獨立或協助下行走距離≥15m；認知功能正常，能夠積極配合康復治療；自愿參加本研究，并簽署協議書。排除標準：患肢有外傷或手術史和合并嚴重骨關節炎；合并顱腦創傷、腫瘤、膿腫、結核等嚴重疾??；既往有腦卒中史，遺留肢體功能障礙；合并心肝肺腎等重要臟器嚴重器質性疾病；對運動貼布過敏；同時參加其它臨床研究。本研究獲得醫院倫理委員會批準，所有入選研究對象均知情同意，并簽署協議書。70例患者按照隨機數字表法分為2組，每組35例，2組年齡、性別、卒中類型、病程、偏癱肢體側別等基線資料均衡)，具有可比性。見表1。

表1 2組基線資料比較

1.2 方法 2組均接受常規康復訓練，對患側肢體進行綜合運動訓練，包括關節的主動和被動運動、肌力訓練、肌肉牽伸訓練，并對踝關節進行坐位、臥位、站立位背屈訓練；姿勢控制訓練，根據患肢的運動水平進行平地行走、上下樓梯和上下斜坡訓練等。NMES組在常規康復訓練基礎上予以NMES，儀器應用Vitalstim型電刺激儀，電極分別置于脛前肌的肌腹處和腓骨小頭的后下方，雙向矩形波，脈沖寬度50μs，頻率為20Hz，刺激強度以引起踝關節輕度背屈、外翻，且患者能夠耐受為宜，每次20min，1次/d，每周治療6d，周日休息，共治療4周。聯合組在常規康復訓練基礎上給予NMES聯合運動貼布治療，NMES治療同NMES組，運動貼布治療：患者仰臥于治療床上，首先裁剪一個5cm×20cm的“I”型貼布(運動貼布材料為浙江嘉興美森醫用材料有限公司生產)，患足充分背屈，貼布一端先貼于小腿外側上1/3區域，之后沿小腿外側緣以中等拉力向足側拉伸，將另一端貼于足背中部，每周貼扎6次，每日更換貼布，周日停1次，共治療4周。

1.3 評定標準 ①踝關節活動度：治療前后應用普通量角器測定踝關節主動背屈角度、足內翻角度、足下垂角度，踝關節背屈角度越大，足內翻角度、足下垂角度角度越小表示患者恢復情況越好[6]。②10m步行能力測試(10m walking test，10mWT)：測試在安靜、筆直的醫院走廊里進行，在地面劃定15m的距離，并于第3m和第13m處做標記，讓患者從起點出發，在走廊里步行15m，記錄從第3m至第13m時所用時間，共測量3次取平均值，每2次之間休息5min，計算患者步行速度，步速越快表示患者的步行能力越好[6]。③起立-行走計時測試(time up and go test，TUGT)：患者坐在一個有扶手的椅子上，距離椅子前面3m處地面做一明顯標記，囑患者聽到口令后立即起身、站穩，以最快速度向前走過標記處，之后返回原處，坐回到椅子上，記錄患者自發出口令至坐回椅子所需時間，測試前先讓患者練習2次，使其熟悉、理解測試過程，每位患者測定3次，兩次之間休息5min，取3次均值，以評估患者的移動能力和跌倒風險[7]。④生理耗能指數(physiological energy consumption index，PCI)測定 首先讓患者靜坐5min后測得心率為安靜時心率，之后囑患者以可能的最快速度步行3min，測定步速和步行后的心率，步速即每min步行的距離，PCI=(步行后心率-安靜心率)/步速[8]。⑤表面肌電圖檢測：應用MYO3型表面肌電分析儀，患者取仰臥位，屈髖屈膝，將踝關節固定于屈曲90°中立位，電極置于脛前肌、腓腸肌的肌腹區位置，囑患者盡量放松，使肌電信號保持基線區域(上下浮動<10μV)，囑患者盡力背伸或跖屈踝關節，并保持10s，取5s時的肌電值，背伸、跖屈位置各做3次，取平均值，記錄脛前肌、腓腸肌最大積分肌電值(integral electromyography signal，iMEG)，計算足背屈時肢體協同收縮率(co-contraction ratios CR)，CR=[腓腸肌iMEG/(脛前肌iMEG+腓腸肌iMEG)]×100%。⑥臨床療效：治療結束后參照Garceau標準評價療效[9]：優，無足跟內收、內翻畸形；良，踝關節功能良好，輕微足跟內收、內翻畸形；可，輕度跛行，可見足跟內收、內翻畸形；差，跛行，足跟內翻、內收畸形。

2 結果

2.1 2組踝關節背屈角度、足內翻角度、足下垂角度比較 治療4周后，2組踝關節背屈角度均較治療前增大(均P<0.01)，足內翻角度、足下垂角度均較治療前減小(均P<0.01)；且聯合組踝關節背屈角度大于NMES組(P<0.05)，足內翻角度、足下垂角度小于NMES組(P<0.01)。見表2。

表2 2組治療前后踝關節背屈角度、足內翻角度、足下垂角度比較

2.2 2組10mWT、TUGT時間、PCI比較 治療4周后，2組10mWT均較治療前增加(均P<0.01)，TUGT時間、PCI均較治療前減少(均P<0.01)，且聯合組10mWT高于NMES組(P<0.05)，TUGT時間、PCI低于NMES組(P<0.01)。見表3。

表3 2組治療前后10mWT、TUGT時間、PCI比較

2.3 2組表面肌電圖檢查情況比較 治療4周后，2組脛前肌iMEG均較治療前增加(均P<0.01)，腓腸肌iMEG、足背屈CR均較治療前降低(均P<0.01)；且聯合組脛前肌iMEG高于NMES組(P<0.01)，腓腸肌iMEG、足背屈CR低于NMES組(P<0.01)。見表4。

表4 2組治療前后脛前肌iMEG、腓腸肌iMEG、足背屈CR比較

2.4 2組臨床療效比較 治療后，聯合組臨床療效達優13例，良12例，可9例，差1例；NMES組分別為6、11、14及4例，聯合組優良率明顯高于NMES組(71.4%、48.6%，P<0.01)。

3 討論

足下垂是影響腦卒中后偏癱患者運動功能的重要因素，中樞神經功能受損所致下肢痙攣、協調性差和姿勢異常是其形成的重要原因[10]。人類的脊髓中存在抑制性和興奮性調節中樞，這兩個調節中樞互相協調、互相拮抗共同完成肢體的運動，并且完成這一動作的主動肌和拮抗劑為同一反射弧調節和控制[11]。腦卒中患者皮質功能受損，不能對脊髓低級運動中樞進行有效控制，低級中樞發生無抑制的興奮，導致背伸肌張力異常增高，而足背伸肌肌力降低，踝關節屈、伸的肌力不平衡，小腿三頭肌處于痙攣狀態，并抵消背屈肌的收縮力，導致足下垂的發生[12]。腦卒中后足下垂患者下肢處于痙攣性背伸狀態，協調主動肌和拮抗劑的張力，抑制踝關節痙攣是康復治療的主要目的，促進脛前肌收縮，加強背屈運動，建立正常的運動模式是腦卒中足下垂康復治療的關鍵。

研究表明，筋膜與肌肉的收縮、肢體運動存在密切關系，較差的筋膜環境會限制肌梭的運動，從而降低肌肉收縮功能。紊亂的筋膜排列會限制肌梭縮短，影響與之相關纖維的協同激活，肌肉的收縮功能下降。腦卒中患者偏癱肢體長期不能運動，造成筋膜排列紊亂，還可促進透明質酸酶的大量分泌，并形成復雜的聚合物鏈，使筋膜的彈性和適應性大大降低[13]。NMES是腦卒中后偏癱康復的常用方法，這種治療方法通過輸出低頻電刺激使脛前肌興奮，從而促進足背屈能力的恢復，改善患肢運動功能[14-15]。但NMES不能有效改善肌肉收縮時的筋膜環境，難以從根本上提高足下垂患者的運動功能。

本研究將NMES與運動貼布聯合起來應用于腦卒中足下垂的治療，發現治療后聯合組10mWT高于NMES組，TUGT時間、PCI低于NMES組，臨床療效優于NMES組，提示NMES聯合運動貼布治療可有效改善患者步行功能，降低患者的運動消耗，較NMES提高了療效。表面肌電圖是卒中后偏癱患者常用的檢查方法，iMEG可客觀反應肌肉肌肉力量和運動沖動的傳導速度，CR反應了拮抗肌在協同主動收縮中的比例，這個比例的降低提示拮抗肌張力的降低[16]。本研究發現治療后聯合組脛前肌iMEG高于NMES組，腓腸肌iMEG、足背屈CR低于NMES組，踝關節活動度、足內翻角度、足下垂角度改善情況均優于NMES組，表明NMES聯合運動貼布增加了脛前肌(主動肌)的興奮性，降低了腓腸肌(拮抗肌)的興奮性，并降低了足背屈時CR，從而增加踝關節背屈角度，減小足內翻和足下垂角度，有利于患肢步行能力的提高。

運動貼布貼扎技術是一種非侵入性康復治療手段，多年來在運動損傷的康復中廣泛應用[17]，近年來運動貼布也逐漸應用于在神經康復領域，已有臨床研究發現運動貼布可改善腦卒中后偏癱患者平衡能力和步行速度[18]。Koseoglu等[19]的研究發現于脛前肌應用運動貼布可調節肌纖維張力，促進肌肉收縮，提高患者的運動能力；另有國外學者的研究發現運動貼布可干預筋膜層的排列，降低肌梭的運動屏障，改善肌肉收縮的生理環境[20]。腦卒中患者多存在本體感覺障礙，并由此導致姿勢控制、關節位置的動態控制能力減退，運動和平衡能力下降，進而影響了步態的控制和步行能力的改善。運動貼布可提高患者的平衡能力，并增加更多的感覺輸入，有利于患者通過感覺刺激運動，并可有效改善踝關節的位置覺，位置覺的改善可激活踝本體感覺的上傳，引起高級中樞神經系統對外周刺激的感知和注意，從而有利于患者維持正確的關節位置，提高運動中的穩定性，改善腦卒中后足下垂患者的運動功能[21]。

綜上所述，NMES聯合運動貼布可改善脛前肌、腓腸肌的iMEG，降低足背屈時CR，增加踝關節活動度，減小足內翻、足下垂角度，提高患肢的步行功能，治療腦卒中后足下垂效果顯著。為腦卒中后足下垂的康復治療探索一個新的有效方案，值得臨床借鑒。