反重力跑臺(tái)系統(tǒng)在老年腦卒中患者平衡及步行訓(xùn)練中的療效

孔芳草，付叢會(huì)，李小通，肖琴琴，文靜

近年來，反重力跑臺(tái)訓(xùn)練系統(tǒng)作為一種新型高科技運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式，逐漸應(yīng)用于康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，并引起廣泛關(guān)注。反重力跑臺(tái)主要由跑臺(tái)系統(tǒng)和氣壓系統(tǒng)兩部分組成，跑臺(tái)系統(tǒng)可調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)的速度和坡度，氣壓裝置可通過對(duì)密閉艙內(nèi)氣壓進(jìn)行調(diào)節(jié)達(dá)到減小重力作用的目的，這實(shí)際是一種減重平板步行訓(xùn)練(Body Weight Support Treadmill Training，BWSTT)，BWSTT可通過部分減重和運(yùn)動(dòng)平板的強(qiáng)制性步行，對(duì)患者負(fù)重、平衡和邁步等進(jìn)行綜合訓(xùn)練[1]，改善患者的下肢運(yùn)動(dòng)能力。目前反重力跑臺(tái)主要集中應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)康復(fù)領(lǐng)域，包括下肢運(yùn)動(dòng)損傷康復(fù)和骨科術(shù)后的早期應(yīng)力負(fù)重訓(xùn)練，外周神經(jīng)損傷引起的下肢步行能力改變的矯正訓(xùn)練，肥胖患者的有氧訓(xùn)練等[2]，關(guān)于其應(yīng)用于老年腦卒中患者步行訓(xùn)練的研究并不多。本研究通過反重力跑臺(tái)系統(tǒng)對(duì)老年腦卒中患者進(jìn)行減重步行訓(xùn)練，觀察患者平衡能力及步行能力的改善效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月～2020年3月在我院住院治療的60例老年腦卒中患者，須符合中國腦血管疾病分類2015制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)為腦出血或腦梗死[4]，首次發(fā)病，年齡65～90歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：具有步行功能障礙，患側(cè)下肢的Brunnstrom功能分期不低于Ⅳ期；患側(cè)下肢痙攣狀態(tài)在改良Ashworth 分級(jí)2級(jí)或以下；患者功能性步行量表(Functional ambulation category scale，F(xiàn)AC)分?jǐn)?shù)≥2分。排除標(biāo)準(zhǔn)：生命體征不穩(wěn)定，嚴(yán)重心、腦、腎疾病及惡性腫瘤患者；并發(fā)其他影響步行能力的神經(jīng)、肌肉、血管、骨關(guān)節(jié)疾病等，如帕金森病、骨折等；嚴(yán)重的認(rèn)知、視聽覺障礙,導(dǎo)致患者無法聽從治療師的指導(dǎo)的或拒絕參加研究者。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的60例老年腦卒中患者，參照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組30例。2組間年齡、性別、偏癱側(cè)及病程等一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 2組均予以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，主要以肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法為主；具體訓(xùn)練方式包含主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、牽拉訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、下肢負(fù)重訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、ADL訓(xùn)練等。40min/次，1次/d、5d/周,共治療12周。對(duì)照組予以常規(guī)步行訓(xùn)練，研究組加用反重力跑臺(tái)系統(tǒng)進(jìn)行步行訓(xùn)練。入組前通過宣教告知患者實(shí)驗(yàn)?zāi)康募耙螅⒄f明訓(xùn)練過程中可能出現(xiàn)的問題或不適等。①對(duì)照組：常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練完成后，前期治療師在雙杠內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行步行周期分解訓(xùn)練，包括邁步相、支撐相穩(wěn)定、重心轉(zhuǎn)移、步行整合等。患者步行穩(wěn)定后保障安全前提下在治療大廳進(jìn)行步行節(jié)律訓(xùn)練和姿勢(shì)糾正等，由輔助步行過渡到獨(dú)立步行。考慮到老年患者年齡較大，訓(xùn)練時(shí)根據(jù)患者情況逐漸增加每日訓(xùn)練時(shí)間，最多增至20min。1次/d、5d/周,共治療12周。②研究組：常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練完成后，使用AlterG M300反重力跑臺(tái)系統(tǒng)進(jìn)行步行訓(xùn)練。治療師在透明氣囊外觀察患者步態(tài)進(jìn)行指導(dǎo)，并提醒患者根據(jù)傳送帶速度調(diào)整至合適的步頻和步幅，患者也可通過屏幕觀察到下肢運(yùn)動(dòng)狀態(tài)進(jìn)行自我調(diào)整。跑臺(tái)速度應(yīng)根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)，一般從0.1m/s開始,在保證患者安全及承受程度前提下,逐漸提高速度；初始階段減重40%，根據(jù)患者下肢負(fù)重能力的增強(qiáng)及步行能力的恢復(fù)情況，逐漸減少至10%～0%[5-6]。考慮老年患者的運(yùn)動(dòng)安全因素，每次訓(xùn)練前詢問患者身體情況，并于訓(xùn)練前后記錄患者血壓及心率，若心率超過年齡標(biāo)準(zhǔn)化最高心率的75%、血壓超過180/110 mmHg，或出現(xiàn)胸前區(qū)不適、頭暈等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止訓(xùn)練[7-8]，并關(guān)注患者后續(xù)情況以進(jìn)行訓(xùn)練量的調(diào)整。訓(xùn)練時(shí)間從10min開始，根據(jù)患者恢復(fù)及適應(yīng)情況增至20min，每日總治療時(shí)間與對(duì)照組保持一致。1次/d、5d/周，共治療12周。

1.3 評(píng)定方法 采用盲法評(píng)定，由課題組外治療師于訓(xùn)練前及訓(xùn)練12周后，采用 Berg平衡量表(the Berg Balance Scale,BBS)、Tinetti步態(tài)量表(Tinetti Balance and Gait Analysis,TGA)量表進(jìn)行評(píng)定，訓(xùn)練前、訓(xùn)練4周、8周及12周后，采用10m最大步行速度(Maximum Walking Speed,MWS)評(píng)定步行速度。①平衡功能評(píng)定采用BBS評(píng)定患者靜、動(dòng)態(tài)平衡能力，共包括14項(xiàng)與平衡相關(guān)的評(píng)估項(xiàng)目，滿分56分，評(píng)分越高，表示平衡能力越好。②步行質(zhì)量評(píng)定采用TGA量表，包括平衡和步態(tài)測(cè)試兩部分，滿分28分。其中平衡測(cè)試有9個(gè)項(xiàng)目，滿分16分，步態(tài)測(cè)試有8個(gè)項(xiàng)目，滿分12分。③步行速度評(píng)定采用10m步行實(shí)驗(yàn)測(cè)試患者最大步行速度。測(cè)試3次取最快一次時(shí)間記錄，并計(jì)算最大速度值。單位為(m/s)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者訓(xùn)練前后平衡能力及步行質(zhì)量結(jié)果比較 治療12周后，2組BBS及TGA評(píng)分均較治療前明顯提高(P<0.05)，且研究組更高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者訓(xùn)練前后BBS及TGA評(píng)分比較 分，

2.2 2組患者訓(xùn)練前及訓(xùn)練后不同時(shí)間最大步行速度結(jié)果比較 治療后，2組最大步行速度在治療后各時(shí)間點(diǎn)均較治療前明顯提升(P<0.05)，且研究組在治療4周、8周及12周時(shí)，步行速度提升均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后步行速度比較

3 討論

腦卒中發(fā)生后，通常由于偏癱側(cè)下肢肌力減退、平衡能力降低、本體感覺減弱或異常模式等原因，造成患者步行功能障礙，主要表現(xiàn)為步態(tài)異常、行走速度緩慢、費(fèi)力、步行穩(wěn)定性差等。步行能力的降低大大增加了日常活動(dòng)中的摔倒風(fēng)險(xiǎn)，影響患者活動(dòng)能力和生活質(zhì)量[9]，因此，腦卒中后步行功能的恢復(fù)一直是康復(fù)治療的重要內(nèi)容。

隨著年齡的增長，老年人機(jī)體功能逐漸下降，體力衰退，加之各種并發(fā)癥引起疼痛、不適使得患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練耐受力低，難以完成每日過高強(qiáng)度的訓(xùn)練，相對(duì)于青年卒中患者，老年患者步行訓(xùn)練難度大，效果不佳[10]。目前老年患者發(fā)病后多居家或在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，重新參與社會(huì)活動(dòng)的愿望和需求較低，康復(fù)訓(xùn)練缺乏主動(dòng)性,部分具有步行能力的患者長期依賴輪椅作為移動(dòng)工具，導(dǎo)致平衡能力逐漸降低，步行功能減弱甚至喪失，產(chǎn)生廢用綜合征[11]，加重家屬及護(hù)工的負(fù)擔(dān)。

在腦卒中傳統(tǒng)康復(fù)步行訓(xùn)練中，治療師通過使用各種神經(jīng)發(fā)育學(xué)技術(shù)誘發(fā)下肢各關(guān)節(jié)的分離運(yùn)動(dòng)，對(duì)患者下肢負(fù)重、平衡能力、邁步動(dòng)作、重心轉(zhuǎn)移等進(jìn)行單獨(dú)強(qiáng)化訓(xùn)練后，再進(jìn)行運(yùn)動(dòng)模式的再學(xué)習(xí)，訓(xùn)練時(shí)常需借助拐杖等輔助器具或在平行杠內(nèi)進(jìn)行，這種常規(guī)步行訓(xùn)練在老年患者中應(yīng)用難度大，安全性不高，對(duì)患者平衡和步行功能的改善效果并不明顯。反重力跑臺(tái)系統(tǒng)實(shí)際上是一種減重平板步行訓(xùn)練。已有研究證實(shí)，減重步行訓(xùn)練相對(duì)傳統(tǒng)步行訓(xùn)練能有效改善腦卒中患者步行能力，在提高患者步行速度、改善步長對(duì)稱性方面效果更好[12]。步行速度是一項(xiàng)能綜合反映老年人軀體活動(dòng)能力及腦卒中后步行能力恢復(fù)變化全過程的客觀指標(biāo)[13-14]。跑臺(tái)運(yùn)動(dòng)時(shí)傳送帶迫使患者自動(dòng)協(xié)調(diào)下肢肌肉不斷完成向前邁步等隨意運(yùn)動(dòng)[15]，形成強(qiáng)化患側(cè)下肢邁步的任務(wù)訓(xùn)練，同時(shí)治療師根據(jù)患者恢復(fù)情況不斷加快跑臺(tái)步行速度，當(dāng)達(dá)到強(qiáng)制性使用的訓(xùn)練強(qiáng)度和重復(fù)頻率，能有效激活訓(xùn)練部位損傷灶周圍皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)的重塑[16-18],促進(jìn)中樞神經(jīng)的代償、重組和功能的恢復(fù)，從而克服患側(cè)下肢的習(xí)得性廢用，改善步行能力。腦卒中后步態(tài)異常可能是造成患者步行速度明顯降低的重要原因之一[19]。步行訓(xùn)練過程中常出現(xiàn)對(duì)患者負(fù)重、平衡、邁步等步行要素訓(xùn)練完成后，在進(jìn)行步行時(shí)發(fā)現(xiàn)患者步行速度緩慢、步態(tài)異常明顯，這可能是由于患者在真實(shí)復(fù)雜的步行環(huán)境中不能將之前的成分性訓(xùn)練成果有效組合[20]，難以完成相對(duì)完整、連續(xù)的步行周期。跑臺(tái)傳送帶在患側(cè)支撐相末期使髖關(guān)節(jié)屈肌和腓腸肌被動(dòng)過伸牽拉引起肌肉收縮，從而產(chǎn)生髖關(guān)節(jié)屈曲和踝關(guān)節(jié)跖屈的動(dòng)力，加快了患側(cè)肢體向前擺動(dòng)，縮短患腿邁步時(shí)健側(cè)下肢支撐時(shí)間，有助于糾正步態(tài)的不對(duì)稱性；反重力跑臺(tái)系統(tǒng)結(jié)合步行三要素(負(fù)重、平衡、邁步)進(jìn)行綜合訓(xùn)練，相對(duì)于傳統(tǒng)步行訓(xùn)練方式，更注重對(duì)雙下肢協(xié)調(diào)及步行的連續(xù)性訓(xùn)練[21-22]，本研究結(jié)果顯示，治療12周后，研究組TGA評(píng)分及最大步行速度均較治療前明顯提高,且改善幅度顯著優(yōu)于對(duì)照組,并且數(shù)據(jù)顯示,患者的最大步行速度恢復(fù)隨著訓(xùn)練時(shí)間的延長不斷提升。表明反重力跑臺(tái)訓(xùn)練對(duì)改善患者偏癱步態(tài)及提高步行速度具有顯著作用。

老年腦卒中患者下肢康復(fù)主要以提升運(yùn)動(dòng)功能和體力，增強(qiáng)平衡能力，預(yù)防和減少摔倒為目的[8]。本研究結(jié)果表明，研究組平衡能力改善顯著優(yōu)于對(duì)照組。在傳統(tǒng)康復(fù)治療中，老年患者常因擔(dān)心跌倒而對(duì)步行訓(xùn)練產(chǎn)生恐懼心理[23]，因此，在設(shè)計(jì)老年患者訓(xùn)練方案時(shí)應(yīng)注重考慮安全性，提高患者的心理支持有利于康復(fù)訓(xùn)練的開展。反重力跑臺(tái)系統(tǒng)在密閉氣囊內(nèi)進(jìn)行下肢訓(xùn)練，降低了老年患者步行訓(xùn)練中跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，與傳統(tǒng)步行相比，患者疲勞感較低，可進(jìn)行持續(xù)性訓(xùn)練，增加了實(shí)驗(yàn)的安全性和患者的依從性；同時(shí)低重力環(huán)境可支撐患者體重，減輕患側(cè)下肢負(fù)荷,步行的難度大大降低[24-25]，患者在健側(cè)下肢向患側(cè)下肢的重心轉(zhuǎn)移過程中，能夠更好地控制和維持軀干穩(wěn)定性，對(duì)改善其動(dòng)態(tài)平衡能力具有積極作用。

綜上所述，使用反重力跑臺(tái)進(jìn)行減重步行訓(xùn)練能夠幫助改善老年腦卒中患者的平衡能力及步行能力，這與王文清等[26]的研究結(jié)果的一致的，需要強(qiáng)調(diào)的是，反重力跑臺(tái)訓(xùn)練前仍應(yīng)注重前期常規(guī)康復(fù)的重要性，加強(qiáng)患者下肢功能的訓(xùn)練，后期結(jié)合使用反重力跑臺(tái)可能取得較好效果。老年卒中患者的康復(fù)相對(duì)長期、緩慢且復(fù)雜,如何設(shè)計(jì)合理的、適合老年患者的個(gè)性化治療方案,優(yōu)化治療效果和延長患者在今后長期生活中繼續(xù)受益周期,還有待于進(jìn)一步研究。