連續性靜脈-靜脈血液濾過聯合血液灌流治療ICU 膿毒癥患者的效果觀察

馬 亮

（佳木斯市中心醫院ICU，黑龍江 佳木斯 154002）

膿毒癥（sepsis）是因感染引起的全身炎癥反應綜合征，患者主要表現為發熱、寒戰、氣促、脈速、神志改變等癥狀[1]。該病好發于嚴重燒傷、急性彌漫性腹膜炎患者，同時，糖尿病、尿毒癥、長期應用皮質激素等機體免疫力低下患者也是膿毒癥的易發人群[2]。全球每年膿毒癥患者超1800 萬例，若未及時采取有效治療，隨著病情的發展，患者可能出現嚴重膿毒癥、膿毒癥休克甚至死亡，病情兇險，病死率高，嚴重影響患者的生活質量[3]。膿毒癥的發病機制尚未完全明確，目前認為全身炎癥反應、免疫功能障礙、凝血功能障礙、基因的多態性及組織損傷均與膿毒癥的發生息息相關[4]。連續性靜脈-靜脈血液濾過治療具有穩定的血流動力學特點，可維持機體水電解質平衡，清除血液內過度釋放的炎性介質，平衡內穩態，其在膿毒癥治療中的應用價值和效果已得到廣泛證實；但是，該法對于一些大分子溶質清除效果不佳[5]。近年來，血液灌流在膿毒癥的治療中取得了一定療效[6]，在一定程度上彌補了連續性靜脈-靜脈血液濾過的不足。為此，本文選取44 例膿毒癥患者給予連續性靜脈-靜脈血液濾過聯合血液灌流治療，觀察其治療效果，以期為臨床治療膿毒癥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年2 月～2019 年8 月黑龍江省佳木斯市中心醫院收治的87 例膿毒癥患者作為研究對象。其中男女患者比例為47∶40；年齡29～76 歲，平均年齡（45.26±13.47）歲；主要感染部位：腹部感染17 例，泌尿道感染13 例，血源性感染16 例，肺部感染27 例，多部位感染患者14 例。根據隨機數字表法將其隨機分成對照組（43 例）和觀察組（44例）。對照組男女比為24∶19，年齡31～76 歲，平均年齡（45.12±13.77）歲，主要感染部位：腹部感染9 例、泌尿道感染6 例、血源性感染8 例、肺部感染13 例，多部位感染患者7 例。觀察組男女比為23∶21，年齡29～75 歲，平均年齡（45.38±13.25）歲，主要感染部位：腹部感染8 例、泌尿道感染7 例、血源性感染8例、肺部感染14 例，多部位感染患者7 例。兩組性別、年齡、感染部位比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過我院倫理委員會的審批，患者及家屬知曉本次研究并愿意配合。

1.2 納入及排除標準 納入標準：所有患者均符合中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南[7]中膿毒癥的診斷標準。排除標準：年齡＜16 歲，在入院前已經進行血液凈化治療的患者。

1.3 方法 兩組患者均給予液體復蘇、抗微生物治療、感染源控制及其他的輔助治療等常規治療。對照組患者采用連續性靜脈-靜脈血液濾過治療，行頸內靜脈或右股靜脈置管，建立血管通路。儀器選用德國貝朗血液濾過機，費森尤斯AV600 聚砜膜血濾器，將血流量設定為200 ml/min，置換液流量設定為2～4 L/h。觀察組患者在對照組的基礎上采用血液灌流治療，儀器選用珠海健帆生物科技有限公司生產的HA330 型血液吸附灌流器，前2 h 治療中，連續性靜脈-靜脈血液濾過和血液灌流同時進行，采用低分子肝素抗凝，部分凝血功能障礙患者采用局部枸櫞酸抗凝；2 h 后以空氣法回血取下灌流器，繼續連續性靜脈-靜脈血液濾過治療24 h。

1.4 觀察指標 比較兩組治療前后實驗室指標[白細胞計數（WBC）、血紅蛋白（Hb）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、血乳酸（LAC）、超敏C 反應蛋白（hs-CRP）]及尿量，炎性因子水平[白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子（TNF-α）]，ICU 住院時間、總住院時間及死亡率。

1.5 統計學處理 本研究數據采用SPSS 24.0 統計學軟件處理分析，計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組實驗室指標及尿量比較 治療后兩組WBC、Hb、BUN、Scr、LAC、hs-CRP 均較治療前降低，尿量較治療前升高，所有指標水平均得到改善，且觀察組的改善優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組實驗室指標及尿量比較（）

表1 兩組實驗室指標及尿量比較（）

注：a 表示與同組治療前比較，P＜0.05；b 表示與觀察組比較，P＜0.05

2.2 兩組炎性因子水平比較 治療后兩組IL-6、IL-8、TNF-α 水平較治療前均有所降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組炎性因子水平比較（）

表2 兩組炎性因子水平比較（）

注：a 表示與同組治療前比較，P＜0.05；b 表示與觀察組比較，P＜0.05

2.3 兩組ICU 住院時間、總住院時間及死亡率比較觀察組ICU 住院時間、總住院時間較對照組短，其死亡率較對照組低，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組ICU 住院時間、總住院時間及死亡率比較[，n（%）]

表3 兩組ICU 住院時間、總住院時間及死亡率比較[，n（%）]

注：a 表示與觀察組比較，P＜0.05

3 討論

膿毒癥的實質為感染引發的全身過度炎癥反應，患者常伴有免疫功能的改變。該病起病急、病情進展迅速，好發于各種化膿性感染及嚴重創傷后感染，致病菌數量的多少、毒性的強弱及機體免疫力的高低均會影響膿毒癥的嚴重程度[8，9]。早期復蘇、抗微生物治療、感染源控制及其他的輔助治療等是臨床治療膿毒癥的常規方法[10]。膿毒癥患者大多存在低灌注表現，因此，在疾病初期應及時給予液體復蘇，根據患者的血流動力學表現進一步確定復蘇策略。膿毒癥患者存在全身的炎癥反應，在疾病確診的1 h 內應給予靜脈抗生素治療，同時應盡快明確感染原發灶，控制感染源，清除異物和壞死組織。常規治療雖可一定程度上緩解臨床癥狀，但是膿毒癥患者病情兇險，預后較差，單靠常規治療療效欠佳，死亡率較高。

除了常規治療外，連續性靜脈-靜脈血液濾過已成為ICU 膿毒癥患者的主要治療手段，通過連續性緩慢清除水分以及溶質治療膿毒癥，可為多器官提供支持治療。與簡單的腎臟替代治療不同，其主要借助對流、吸附以及彌散的形式清除炎癥介質及細胞因子，維持機體內穩態，降低感染及多器官功能障礙膿毒血癥患者的病死率[11]。體內中、小分子溶質主要借助對流的方式清除，大分子溶質的清除受濾器膜的吸附能力的影響較大，內毒素等大分子溶質是膿毒癥重要的促炎因素，但是連續性靜脈-靜脈血液濾過并不能有效清除內毒素[12]。血液灌流是-種通過體外循環使血液與吸附劑直接接觸的技術，灌流器吸附劑吸附體內毒物，使內源性及外源性毒物、藥物及代謝產物得到有效清除，在一定程度上彌補了連續性靜脈-靜脈血液濾過的不足[13]。有研究顯示[14]，在連續性靜脈-靜脈血液濾過的基礎上聯合血液灌流治療膿毒癥可降低患者的炎性因子水平，改善預后，治療效果較好。

Hb、WBC、BUN、SCr、LAC、hs-CRP 等是評價膿毒癥治療效果常用的實驗室指標，膿毒癥患者中以上指標存在不同程度的升高，本研究87 例患者在治療后Hb、WBC、BUN、SCr、LAC、hs-CRP 水平均治療前均有所改善，觀察組的改善效果更好。膿毒癥患者通常伴有腎損傷，患者表現為尿量的減少，因此測定患者尿量在一定程度上也可評價治療效果，本研究觀察組治療后尿量較治療前升高，且高于對照組。以上結果均說明連續性靜脈-靜脈血液濾過聯合血液灌流可維持機體內穩態，改善患者腎功能。IL-6、IL-8、TNF-α 是膿毒癥發生發展中的重要炎性因子，隨著病情的進展，其水平明顯升高。本研究顯示，治療后兩組患者的IL-6、IL-8、TNF-α 水平較治療前均有所降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），與尤偉艷等[15]研究結果基本一致。說明連續性靜脈-靜脈血液濾過聯合血液灌流可降低體內的炎性介質，改善患者的感染狀況。同時，本研究發現觀察組患者ICU 住院時間、總住院時間較對照組短，死亡率較對照組低，說明連續性靜脈-靜脈血液濾過聯合血液灌流能夠更好的改善患者預后，降低死亡率。

綜上所述，采用連續性靜脈-靜脈血液濾過聯合血液灌流治療膿毒癥，可有效改善患者的實驗室指標、尿量，降低炎性因子水平，縮短住院時間，降低死亡率，效果優于連續性靜脈-靜脈血液濾過單一治療。