顱內壓監測下腦室外引流在雙額葉重度腦挫傷階梯治療中的臨床應用價值

魏民，張遠明，邢鳴，柴偉，何洪泉，高玉華

雙額葉腦挫裂傷是臨床上一種常見的顱腦外傷，其產生的原因大多由枕部的對沖傷所導致，多數患者癥狀比較輕，經脫水、止血等對癥治療后，預后良好[1]。但有少數雙額葉腦挫傷患者雖然傷后早期的癥狀較輕，但隨著病情的加重，發展成中央型腦疝，被定義為雙額葉重度腦挫傷，可導致患者呼吸驟停，突發死亡的后果[2]。因此，當患者病情惡化時，常需手術去骨瓣并內減壓，雖然手術創傷較大但大多都能挽救患者生命，降低死亡率。有創顱內壓監測下腦室外引流(extraventricular drainage，EVD)術可及時外引流側腦室腦脊液，有效降低顱內壓[3-5]。本研究對南京市高淳人民醫院神經外科2017年1月—2019年1月收治的56例雙額葉重度腦挫傷患者的臨床資料進行回顧性分析，探討顱內壓監測下EVD術在雙額葉重度腦挫傷階梯治療中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者均在傷后6 h內入院，臨床表現為神志恍惚、譫妄或昏迷；頭顱CT檢查示雙額葉腦挫裂傷水腫范圍大，伴有雙側側腦室前腳受壓明顯或消失。患者均符合中國急性閉合性顱腦損傷的分型重型的標準，(1)傷后意識不清12 h以上，意識逐漸加深或再次出現昏迷；(2)有明顯的神經系統陽性體征；(3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變，主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內血腫。根據患者是否采用顱內壓監測下EVD術分為監測組和對照組，每組各28例。(1)監測組：男21例，女7例；年齡18 ～ 72歲，平均(46.80±8.84)歲；格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評分(8.80±1.30)分；有高血壓病史5例，糖尿病史3例。(2)對照組：男19例，女9例；年齡21～69 歲，平均(44.67±11.23)歲；GCS評分(9.20±1.30)分；有高血壓病史8例，糖尿病史1例。監測組與對照組患者的性別、年齡、術前GCS評分及高血壓病、糖尿病史比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。排除標準：(1)原發性腦干損傷；(2)合并心臟、肝臟、肺臟、腎臟等重要器官疾病；(3)合并失血性休克、凝血功能嚴重異常、多器官功能衰竭；(4)既往有腦腫瘤、腦梗死病史。

1.2 急診手術指征 患者入院時意識清醒，但在6～72 h治療觀察過程中出現明顯煩躁、意識下降、瞳孔縮小或放大等征象，動態顱腦CT復查示腦挫傷、腦水腫進行性加重，則立即予以手術治療。

1.3 治療方法 監測組患者予以在顱內壓監測下EVD術，若引流術后患者的意識障礙未改善，顱內壓仍然大于30 mmHg，則聯合采用雙額去骨瓣并內減壓術。對照組患者采用常規雙額去骨瓣并內減壓術治療。兩種手術術后頭顱CT檢查的表現見圖1。

A：顱內壓監測下EVD術后；B：雙額去骨瓣并內減壓術后

1.3.1 顱內壓監測下EVD術 美國Codman顱內壓監測下EVD裝置包括顱內壓監護儀(82-6631)和顱內壓傳感器帶腦室導管(82-6653)。患者常規頭部備皮后送手術室，全身麻醉后，消毒鋪無菌巾。選取冠狀縫前1.0 cm、中線旁開2.5 cm為穿刺點，穿刺針垂直于兩側內耳孔連線，同時平行于正中線，根據CT測量腦室至顱骨表面的距離，置入約 5～6 cm，拔出針芯，見清亮或血性腦脊液流出后，向外拔硅膠管直至無腦脊液流出后，再向內進1～2 cm，再次驗證有清亮或血性腦脊液流出，硅膠管頭皮端從皮下隧道穿出后外接無菌引流袋。引流管的高度置于距離外耳道平面上方15 cm，并根據顱內壓監測值及CT復查表現調整高度和引流量。

1.3.2 雙額去骨瓣并內減壓術 采用雙額冠狀入路同時開顱平衡減壓，骨窗至眶緣，充分打開腦膜，暴露額極，清除出血無生機的腦挫傷組織進行內減壓。

1.3.3 常規基礎治療 常規給予氨基己酸止血、甘露醇脫水、吸氧及早期營養支持，對痰多或預計昏迷時間長的患者予以早期氣管切開。

1.4 術后觀察及預后評價指標 常規術后10～12 d拔除腦室外引流管。統計兩組患者療程中脫水劑(甘露醇)使用的總劑量，250 mL甘露醇注射液中含甘露醇50 g。觀察術后并發遲發性血腫、對側硬膜外血腫、急性腎功能損害、肺部感染、上消化道出血、尿路感染的患者例數。術后6個月時給患者行格拉斯哥預后量表(Glasgow outcome score，GOS)評分；GOS評分1～3分為預后不良，4～5分為預后良好。

2 結 果

2.1 兩組患者雙額去骨瓣并內減壓術比率的比較 監測組患者中因病情加重而轉行雙額去骨瓣并內減壓術的患者為11例(39.3%)，而對照組28例患者(100%)均采用雙額去骨瓣并內減壓術。監測組患者的雙額去骨瓣并內減壓術比率顯著低于對照組，差異有統計學意義(Fisher檢驗，P=0.000)。

2.2 兩組患者脫水劑使用劑量比較 監測組患者療程中脫水劑使用總劑量為(765.00±122.59)g，而對照組患者為(1 600±130.20)g。監測組患者的脫水劑使用總劑量顯著低于對照組，差異有統計學意義(t=-7.707，P=0.000)。

2.3 兩組患者術后并發癥比較 見表1。監測組患者術后對側硬膜外血腫和急性腎功能損害的發生率顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P=0.01，P=0.005)。兩組患者術后并發新腦內血腫及肺部感染、上消化道出血、尿路感染的發生率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。

2.4 兩組患者的預后比較 所有患者均術后隨訪6個月。術后6個月時，監測組患者中預后不良者(GOS評分1～3分)3例(10.7%)，預后良好者(GOS評分4～5分)25例(89.3%)；而對照組患者中預后不良者為11例(39.3%)，預后良好者為17例(60.7%)。監測組患者術后6個月的預后良好率顯著高于對照組，差異有統計學意義(Fisher精確檢驗，P=0.01)。

3 討 論

雙額葉重度腦挫傷不同于輕度雙額葉腦挫傷；雙額葉重度腦挫傷可導致額顳葉嚴重腦水腫并常伴有不同程度的腦內血腫形成，可迅速使患者的顱內壓急劇增高，導致腦組織由額極向后向下擠壓，對后下方間腦和腦干施加壓力形成腦中心疝[3,4]。這種腦疝通常分為四期，間腦期、中腦-腦橋上部期、腦橋-延髓上部期和延髓期。其中間腦期雖然十分短暫，但對患者的預后卻十分關鍵[5]。間腦期往往表現為輕度意識障礙、雙側瞳孔縮小、呼吸可不規則、四肢肌張力增高或不增高、雙下肢病理征陽性，但部分患者可不出現意識障礙，只出現雙側瞳孔縮小、呼吸不規則[6-7]。而間腦期是搶救的關鍵時期，此期腦干功能相對完整[7]。患者一旦過了間腦期，后面三期(中腦-腦橋上部期、腦橋-延髓上部期和延髓期)的發展速度則十分迅速，患者可突發呼吸、心跳驟停而死亡。搶救間腦期的方法通常采用雙額去骨瓣并內減壓術，這種手術能迅速地清除壞死的腦組織及腦內血腫，解除其對間腦和腦干的壓迫，打破因持續顱內壓升高造成腦中心疝的惡性循環；同時，該手術去除了雙額骨瓣，形成骨窗，進一步緩解術后腦組織腫脹導致的顱內壓升高[8]。由于該手術能最大程度地緩解高顱壓癥，因此挽救了絕大多數重度腦挫傷患者的生命。但雙額去骨瓣并內減壓術也存在其自身的缺點，其一就是由于去除雙額葉大部分腦組織后患者術后往往會表現為呆滯、無欲望、情感受損；其二，患者仍然需要第二次手術，醫療費用較大[9]。

臨床常常發現有部分患者雖然雙額葉腦組織挫傷嚴重，但因患者家屬拒絕手術，采用大劑量脫水劑治療后幸存患者的預后往往較手術患者要好[10]。因此，能否在雙額去骨瓣并內減壓術之間在甘露醇等脫水藥的基礎上進一步緩解患者的高顱壓狀態，使得患者顱內壓盡可能控制在20～25 mmHg以下，從而避免采用雙額去骨瓣并內減壓術。顱內壓監測方法可分為有創性和無創性兩種。有創侵入性方法包括基于液體的系統和可植入的微型傳感器[11]。其中大多數方法提供了顱內壓的間接測量。在侵入性方法中，使用EVD進行顱內壓監測被認為是金標準，不僅因為其準確性，而且因為其還可以通過CSF引流來達到治療目的[12]。EVD允許基于流體的監測，因為導管中的壓力與心室內壓平衡。該壓力通過一個應變計傳感器傳輸到一個外部充鹽管中，從該傳感器進行壓力測量。但對于本來就很小的腦室或由于晚期腦腫脹而導致腦室壓迫的患者，可能難以插入EVD[13]。而針對腦室小的患者，本研究根據CT定位穿刺側腦室額角或者從枕葉穿刺側腦室枕角。此外，EVD穿刺也存在風險，其一穿刺插入過程中出血的風險為5%～7%；其二，EVD不適合用于長期顱內壓監測，因為并發顱內感染的風險開始增加，估計5 d后的總體風險為5%[11]。因此，本研究在EVD穿刺時通常選擇血管少的部位進針，穿刺動作一定要輕柔，同時注意無菌操作；術后需使用抗生素預防感染，穿刺部位每天用碘伏消毒換藥；至今無1例EVD患者發生感染。盡管早期文獻均提示顱內壓的管理具有明顯的臨床益處，但與僅基于患者的神經系統檢查、影像學發現和醫生的臨床經驗進行管理相比，近年來的文獻中關于顱內壓監測是否具有臨床益處尚無共識。如一些研究表明顱內壓監測與改善的生存率相關；但其他研究表明顱內壓監測不僅無益，而且實際上可能導致更糟的結果[14]。Liu等研究顯示，與未進行顱內壓監測的患者相比，顱內壓監測患者的死亡率顯著增加、住院時間更長、并發癥發生率和醫院資源占用率均增加[15]。Chesnut等[16]進行了顱腦外傷患者顱內壓監測的隨機對照試驗研究，比較僅通過影像學和臨床檢查指導治療的患者與另外接受有創顱內壓監測的患者的預后，結果顯示接受顱內壓監測的患者總的6個月死亡率約為40%，與僅通過臨床查體和連續CT檢查指導治療的患者相比，并沒有優勢。但在美國更新的指南中仍然推薦使用顱內壓監測指導重型顱腦損傷患者的治療，以減少在院和傷后兩周的死亡率[17]。在重癥患者中，顱內壓監測的臨床應用仍有改善的空間。而本研究的主要目的在于探討顱內壓監測下EVD技術能否降低雙額葉重度腦挫傷患者行去骨瓣減壓術的比例及改善遠期預后。因為顱內壓傳感器帶腦室導管可根據顱內壓值來調節腦室導管外引流腦脊液的量，從而控制顱內壓在合理范圍內。但如果通過腦室外引流腦脊液后，顱內壓仍然超過20 mmHg持續數分鐘以上，并在實施基礎治療后仍無法緩解，則應立即使用甘露醇。

本研究對間腦期的雙額葉腦挫傷患者進行側腦室穿刺置入EVD管，通過引流腦脊液緩解高顱內壓，同時通過其自帶的光導纖維探頭監測患者顱內壓數值的變化。結果顯示，采用顱內壓監測下EVD術可有效降低雙額葉腦挫傷間腦期患者采用雙額去骨瓣并內減壓術的比例，減少術后術區新發的腦內血腫[18-19]，降低脫水劑甘露醇的使用量，改善患者遠期預后；但與對照組相比，顱內壓監測下EVD術患者除急性腎功能損害外，術后并發肺部感染、上消化道潰瘍、尿路感染的發生率均無顯著差異。

綜上所述，顱內壓監測下EVD術治療雙額葉重度腦挫傷的方式是行之有效的，可明顯改善患者的預后；并且大部分患者可避免接受創傷較大的雙額去骨瓣并內減壓術，降低了患者二次手術比例和經濟費用負擔。