難治性顳葉癲癇的手術治療方式及其療效研究

王煥明，胡飛，陳俊，熊玉波，陳陽，楊崇陽，涂圣旭

癲癇是一種常見的、病因復雜的、反復發作性疾病，在我國的發病率為0.7%左右。雖然70%～80%的癲癇患者能夠通過藥物治療控制發作，但仍然有20%～25%的癲癇患者藥物治療無效，為藥物難治性癲癇。顳葉癲癇占藥物難治性癲癇的60%～80%，常見病因為海馬硬化、腫瘤、海綿狀血管瘤、動靜脈畸形、蛛網膜囊腫和皮層發育不良等[1]；而其中60%～90%的患者可通過手術治療得到控制[2]。武漢腦科醫院神經外科自2009年12月—2019年12月，對105例難治性顳葉癲癇患者進行手術治療，術中在皮層腦電圖監測下調整手術方式，取得了較好的療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男68例，女37例；年齡1～71歲，平均31.4歲；病程1～30年，平均5.73年。發作形式：復雜部分性發作21例、部分性發作繼發全面性發作35例、全面性強直-陣攣性發作49例；其中23例患者有發作先兆，表現為頭痛、頭昏、視物模糊、視物變形、幻聽、手摸索癥狀，部分患者有口-咽自動癥，如咂嘴、吞咽動作等。

1.2 影像學檢查 所有患者均行常規頭部CT及MRI檢查，同時加行雙側海馬磁共振波譜分析(MRS)。影像學檢查顯示，海馬硬化者48例(左側18例，右側30例)，顳葉膠質瘤15例(左側10例，右側5例)，顳葉海綿狀血管瘤14例(左側9例，右側5例)，顳葉軟化灶13例(左側7例，右側6例)，顳葉蛛網膜囊腫5例(左側4例，雙側1例)，顳葉腦膜瘤2例，顳葉皮層發育不良2例，顳葉動靜脈畸形2例，顳葉鈣化灶2例，顳葉胚胎發育不良性神經上皮腫瘤2例。另外有23例患者除了有其他結構性病變外，MRS檢查還合并有海馬硬化；海馬硬化診斷標準：NAA/(Cho+Cr)比值小于0.71，或者雙側海馬NAA/(Cr+Cho)差值>10%，則提示海馬硬化[3]。

1.3 腦電圖檢查 所有患者術前均行常規腦電圖檢查，結果顯示輕度異常腦電圖12例、中度異常腦電圖54例、重度異常腦電圖39例，但均無法定側。所有患者術前均行24 h視頻腦電圖監測，其中104例患者定位在一側顳葉或額顳葉放電，有1例患者不能定側而行鉆孔雙側硬膜下皮層腦電圖監測，明確了左側顳葉放電。

1.4 手術方法 所有患者均在全麻下手術，患者取仰臥位，頭稍偏向健側，以頭釘及頭架固定頭部。常規消毒、鋪無菌手術巾單；取患側額顳擴大翼點入路手術切口，逐層切開頭皮各層，分離并固定皮瓣，銑刀形成患側顳瓣，骨窗約 6 cm×6 cm大小，骨窗周圍硬膜懸吊，徹底止血，弧形剪開硬膜并固定。先予皮層腦電圖監測患側顳葉皮層，記錄異常放電的區域和位置；將病變切除后再行皮層腦電圖監測，若仍有異常放電，可加行前顳葉切除(包括大部分海馬及杏仁核)或皮層熱灼術，直至皮層腦電圖監測無異常放電為止。術腔用明膠海綿速即紗覆蓋，嚴密縫合硬膜，硬膜外置引流管一根，還納骨瓣，三套連接片固定，逐層縫合頭皮各層，傷口外必蓋紗布包扎固定，術畢。術后患者入ICU進一步監護治療；組織標本送病理檢查。

1.5 術后療效評估 術后對患者進行長期隨訪，了解患者的癲癇發作狀況。手術療效按照Engle分級標準評定，Engle分級Ⅰ級：癲癇發作消失；Ⅱ級：癲癇發作極少或幾乎完全消失(每年不超過2次)；Ⅲ級：值得的改善(發作減少90%)；Ⅳ級：不值得的改善(發作頻率減少>50%，但是<90%)；Engle分級Ⅰ-Ⅲ級為有效。

2 結 果

2.1 術中皮層腦電圖監測與手術方式 所有患者的手術過程均順利，手術均在術中皮層腦電圖監測下進行，并根據皮層腦電圖監測結果調整手術方式。本組患者中，48例海馬硬化患者術中行前顳葉切除術(包括大部分海馬及杏仁核)；另外57例有其他病灶的患者術中先行病灶切除術，病灶切除后皮層腦電圖監測示其中23例患者仍然有異常放電，即對這23例患者加行前顳葉切除術(包括大部分海馬及杏仁核)；切除后皮層腦電圖監測示5例患者仍有異常放電，再對這5例患者加行皮層熱灼術，直至皮層腦電圖監測無異常放電。

2.2 手術療效 所有患者術后均得到隨訪，隨訪時間1～10年，平均5.31年。本組患者中，術后Engle分級為Ⅰ級者80例(癲癇發作完全消失)、Ⅲ級者13例(發作明顯減少)、Ⅳ級者12例(無明顯變化)；總有效率為88.6%，優良率為76.2%。

2.3 術后并發癥 術后本組患者均有發熱(<38.5 ℃)，予以腰穿釋放腦脊液后均逐漸緩解；10例患者有短暫言語和記憶功能減退，經對癥處理好轉；2例患者出現肢體輕偏癱，經脫水及支持治療后明顯好轉；無死亡病例。

2.4 病理診斷 術后病理檢查診斷為膠質瘤15例、海綿狀血管瘤14例、軟化灶13例、蛛網膜囊腫5例、腦膜瘤2例、皮層發育不良2例、AVM 2例、鈣化灶2例、胚胎發育不良性神經上皮腫瘤 2例。71例行前顳葉切除術患者的組織病理檢查示，顳葉皮質內神經細胞結構紊亂，部分膠質細胞增生及空泡變，局灶區域液化變性伴軟化灶形成，部分灶性出血；海馬及杏仁核組織水腫，部分膠質細胞增生、胞漿透亮，部分區域血管擴張瘀血，局灶性小血管密集增生。

2.5 典型病例 患者男，46歲，因“發作性四肢抽搐伴意識不清10年”于2020年8月入院。術前頭部MRI檢查示右顳內側囊性占位病變，右海馬硬化；視頻腦電圖監測示右額顳異常放電；行右顳內側囊性占位切除+右前顳葉切除手術。術后病理檢查示，右顳皮樣囊腫，右側海馬硬化(雙重病理)?；颊呤中g前后影像學和術前腦電圖檢查見圖1。

A、B：術前頭部MRI示右顳內側囊性占位；C、D：MRS示右側海馬硬化；E：術前視頻腦電圖監測示右額顳異常放電；F、G：術后MRI示術后改變

3 討 論

顳葉癲癇是一種常見的藥物難治性癲癇，其臨床表現為發作的起始和結束均較緩慢，持續時間常大于1 min，常有植物神經或精神先兆，發作時常表現為行動停頓、凝視、口消化道自動癥等；與額葉癲癇的突發突止和過度運動自動癥形成鮮明的對比，對致癇灶的定位有較大的參考價值[4-6]。本組患者中23例患者有發作先兆，表現為頭痛、頭昏、視物模糊、視物變形、幻聽、手摸索癥狀，部分患者還有口咽自動癥(咂嘴、吞咽動作、惡心等)，提示致癇灶在顳葉。

目前對難治性顳葉癲癇建議早期行手術治療；因為相對于藥物治療而言，手術在難治性顳葉癲癇的治療中具有其獨有的優勢[7-10]。Shehryar等[11]研究發現，顳葉癲癇患者手術治療的費用較藥物治療更少(32.8vs42.3萬/年),而且其療效也明顯優于藥物治療(16.6vs13.6 QALY)；系統術前評估發現，89%的難治性顳葉癲癇患者適合手術治療。Choi等[12]通過模擬研究發現，與藥物治療相比，顳葉癲癇患者如果采用手術治療，其生存期會延長5年以上，而且生活質量也會大幅度提高。

難治性顳葉癲癇術前評估主要依靠影像學及腦電圖檢查，如果影像學檢查結果與長程視頻腦電圖監測結果一致，則手術的療效就比較肯定。Ma等[13]分析了115例難治性顳葉癲癇患者的術前發作間期皮層腦電圖和MRI檢查結果，并通過術后隨訪觀察手術療效；發現如患者術前發作間期腦電圖放電局限于一側前顳葉，則手術的效果比較好；如術前MRI檢查示顳葉有病灶，不管術前腦電圖是否有放電，手術效果都比較理想；因此對于那些在MRI上無異常發現的患者，只要術前發作間期腦電圖檢查發現放電局限于一側前顳葉，均建議行手術治療。

近幾年來，隨著有創術前評估技術的不斷發展，顳葉癲癇的定位更加精確。Suresh等[14]對18例MRI無異常的難治性癲癇患者行顳葉S-EEG檢查，電極放置的位置包括顳葉內側、顳葉外側、顳極、顳后新皮層、額眶回、扣帶回后部和島葉，結果發現13例患者(72%)的癇性放電起源于顳葉內側，2例(11%)起源于顳葉外側或顳極，3例患者(17%)交替起源于顳葉內側和外側；所有患者依據S-EEG結果行切除手術治療，術后隨訪1年以上，患者的效果均很滿意；其認為顳葉內側癲癇在局灶性顳葉癲癇中的占比較大，而顳葉外側癲癇相對要少見。本組105例患者中，除1例患者的術前影像學檢查與視頻腦電圖監測結果不一致外，其余患者的術前評估結果均能定位癲癇灶，故對這些患者進行了手術治療；1例無法定位的患者經采用雙側硬膜下皮層腦電圖監測，明確了放電在左側顳葉后行手術治療。

除了系統的術前評估以外，術中皮層腦電圖監測在難治性顳葉癲癇手術中也是必不可少的。本研究23例有其他結構病變的患者在切除病變后，仍然有異常放電，故對這23例患者加行前顳葉切除術(包括大部分海馬及杏仁核)，再復查皮層腦電圖監測示5例患者仍有異常放電；對這5例患者再加行皮層熱灼術，直至皮層腦電圖監測無異常放電。Benifla等[15]對22例兒童顳葉癲癇患者采用術中腦電圖監測，其中16例患者術中未行海馬切除，6例患者行海馬切除；術后隨訪顯示未行海馬切除患者的療效明顯優于行海馬切除患者，提示使用術中皮層腦電圖監測技術，可以在保留海馬的基礎上達到較好的手術療效。

對于顳葉癲癇的手術治療方法，目前的觀點是如果顳葉有結構性病變，盡量通過切除結構性病變來達到控制癲癇；但實際上很多顳葉癲癇患者由于長期的癲癇發作，海馬等顳葉內側結構較其他神經組織更加脆弱，從而繼發海馬及中線結構組織缺血缺氧病變[17-18]。如果癲癇發作頻繁、病史較長或與致癇灶距離近，則會導致海馬硬化的發生，從而形成雙重病理的現象。本組患者中23例加行了前顳葉切除術(包括大部分海馬及杏仁核)的患者，術后病理檢查也證實其存在了雙重病理現象。Vale等[16]報道了34例以癲癇起病的顳葉海綿狀血管瘤患者的手術治療方法，對顳葉內側的海綿狀血管瘤患者，在切除海綿狀血管瘤后均同時行海馬及杏仁核切除；而對顳葉外側的海綿狀血管瘤患者，在皮層腦電圖監測下行病變切除；兩者術后癲癇的控制率分別是90%與83%；切除海綿狀血管瘤的同時還切除了海馬的患者，術后病理檢查均有海馬硬化的雙重病理表現。

本研究105例顳葉癲癇患者中，術后1年以上的隨訪顯示80例患者的癲癇發作完全消失，13例患者的癲癇發作較術前明顯緩解，12例患者無明顯變化；手術總有效率為88.6%，優良率為76.2%，與國內外其他研究的結果基本相似。Ormond等[19]研究報道，1988—2012年該中心手術治療的183例兒童顳葉癲癇中，155例患者(84.8%)術后癲癇控制滿意(Engel Ⅰ/Ⅱ級)，28例患者(15.2%)療效不佳(Engel Ⅲ/Ⅳ級)；其中145例患者(78.8%)達到Engel Ⅰ級，只有10例患者(5.4%)術后完全沒有任何效果(Engel Ⅳ級)。同時Ormond等通過分析文獻顯示，在已發表的關于兒童顳葉癲癇手術治療的文獻中，共有2 089例患者進行了手術治療，其中1 629例患者(79%)的術后效果滿意，只有433例患者(21%)的效果不滿意。Hoshida等[20]研究顯示，56例行前顳葉切除的顳葉癲癇患者，術后5年和10年的癲癇無發作率分別是73%與69%，且術前有結構性病灶(如腫瘤、膠質增生和海馬硬化等)的患者術后癲癇無發作率明顯優于無病灶的患者?？傊?，本研究及文獻報道的結果表明，難治性顳葉癲癇外科手術治療的遠期效果滿意，值得在臨床積極推廣應用。