微血管減壓術后復發三叉神經痛個體化治療的研究

姜成榮，徐武，王晶，種玉龍，倪紅斌，梁維邦

三叉神經痛(trigeminal neuralgia,TN)是常見的顱神經疾病，表現為顏面部三叉神經分布區域反復發作的陣發性劇烈疼痛。基于血管壓迫病因學說而創立的微血管減壓(microvascular decompression,MVD)術對原發性三叉神經痛具有較好的療效，其有效率可達82%～95%[1-2]。然而，臨床上存在部分患者，MVD術后出現面部疼痛癥狀復發，相關文獻報道的復發率可達10%～30%[3-4]。目前，對于MVD術后復發患者，再次行MVD、經皮三叉神經半月節球囊壓迫(percutaneous balloon compression,PBC)或射頻熱凝術等均可以作為外科治療的選擇，但對具體治療方式仍缺乏統一的標準[5]。為此，本研究對南京大學醫學院附屬鼓樓醫院神經外科2017年7月—2018年12月收治的，34例三叉神經痛MVD術后復發再次手術治療患者的臨床資料進行回顧分析；旨在探討三叉神經痛MVD術后復發患者的個體化治療方法及其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組34例患者中，15例患者再次行MVD術治療(MVD組)，其中男性8例，女性7例；年齡42～74歲，平均年齡59.6歲；疼痛癥狀位于左側9例、右側6例。19例患者行PBC術治療(PBC組)，其中男8例，女11例；年齡 58～83歲，平均69.3歲；疼痛位于左側9例、右側10例。本組患者均為原發性三叉神經痛，且既往均有一次MVD手術史。

1.2 方法

1.2.1 個體化治療方法選擇 見圖1。患者入院后完善各項常規檢查，評估一般身體狀況；對難以耐受全麻手術的患者，轉疼痛科行射頻熱凝或放射治療；排除有全麻手術禁忌證的患者。術前均進行顱神經薄層MRI檢查，評估影像學表現。對于蛛網膜下腔間隙尚可、腦組織在前次手術后無明顯破壞、三叉神經周圍存在血管壓迫、解剖結構無過度紊亂，并且自身意愿強烈的患者，選擇采用MVD術治療(圖2)；對于高齡、身體狀況差、有術側小腦組織局部軟化、梗死及不愿意再次開顱手術的患者，采用PBC術治療(圖3)。

圖1 個體化治療方法選擇流程圖

A：MRI示右側后組顱神經水平蛛網膜下腔間隙尚寬(箭頭所指)；B：MRI示，右側三叉神經中段處可疑責任血管(箭頭所指)，周邊結構清晰；C：MVD術中，顯微鏡下見責任血管 A：女性61歲復發患者MRI示，右側三叉神經顱內段較短，再次行MVD空間極小(箭頭所指)；B：男性70歲復發患者MRI示，左側三叉神經周邊血管粗大，結構不清(箭頭所指)；再次行MVD術均難度較大

1.2.2 MVD手術方法 沿患側原手術切口開顱，適當擴大骨窗，剪開硬腦膜。顯微鏡下操作，仔細分離粘連的腦膜及腦組織，緩慢釋放腦脊液，棉片保護小腦組織；對Teflon與周邊組織及增厚黏連的蛛網膜，注意銳性分離，充分探查三叉神經顱內段全程，尋找責任血管，并全程減壓。同時，對三叉神經行感覺根進行梳理；嚴密止血后，關顱。

1.2.3 PBC手術方法 全身麻醉后，患者取仰臥位，頭部稍后仰。采用Hartel前入路法穿刺，以5F硬質穿刺針距皮膚約6～7 cm后可抵達中顱底，X線定位，調整穿刺針方向直至其進入卵圓孔外口；穿刺針芯刺入Meckel囊后緩慢撤出針芯，固定穿刺針，避免移位；隨后放入4F單腔球囊導管，導管末端一般超出穿刺針外鞘約1 cm。隨后緩慢注入Omnipaque，并間斷X線透視觀察球囊導管的深度及形態，視情況調整深度及球囊大小，直至其呈一尖端指向后顱窩的梨形，維持壓力約3 min。術中與麻醉醫師密切配合，注意觀察患者的心率、血壓變化并維持穩定，直至撤出球囊，結束手術。

1.2.4 術后隨訪及療效評估 患者術后均通過門診及電話進行隨訪，隨訪內容包括患者面部疼痛程度及有無復發，有無出現面部麻木、咀嚼肌無力等。

2 結 果

2.1 MVD組與PBD組患者的療效 本組患者術后隨訪14～31個月，平均隨訪20.9個月。MVD組患者中，14例患者術后面部疼痛完全消失，1例患者仍殘留部分面部疼痛；隨訪期間均無復發。PBC組患者術后面部疼痛均完全消失，1例患者術后10個月時面部疼痛復發。MVD組患者的治愈率為93.3%，PBC組患者的治愈率為100%；兩組患者均取得了顯著臨床療效。見表1。

2.2 兩組患者術后并發癥 MVD組患者中術后出現面部麻木者3例。PBC組患者術后均出現患側面部明顯麻木，其中出現患側咀嚼肌無力11例、角膜炎1例、口唇皰疹2例。兩組并發面部麻木的患者在隨訪期間癥狀均有改善；PBC組咀嚼肌無力患者在術后5～9個月恢復正常。兩組患者術后均無發生聽力下降、腦出血、顱內感染等并發癥。PBC組患者術后并發癥的發生率明顯高于與MVD組患者。見表1。

表1 MVD組與PBD組患者的療效與并發癥(例，%)

3 討 論

原發性三叉神經痛在疾病早期首選藥物治療，一線用藥包括卡馬西平、奧卡西平等。隨著病情的發展，藥物療效逐漸變差，增加藥量可帶來明顯的不良反應，患者不得不尋求外科治療[6]。三叉神經痛的發病機制目前仍不完全明確，臨床上較為公認的主要病因是血管壓迫理論，即三叉神經顱內段被動脈或靜脈壓迫所致[7]。基于此理論而創立的MVD術具有良好的療效；相較于其他外科療法，MVD術是最針對病因的治療方法，治愈率更高，復發率相對較低[3,8]。研究表明，MVD術后三叉神經痛復發的概率會逐年增加[9]。根據相關文獻報道及本研究術中所見，MVD術后復發的原因主要包括：初次減壓不充分、新的責任血管重新形成壓迫、初次手術使用的Teflon位置或大小及數量不當、蛛網膜增厚粘連等；另外，也有極個別患者無明確復發因素[10-13]。

對于MVD術后復發的三叉神經痛患者，臨床治療方法較多，包括MVD、PBC、射頻熱凝、放射治療等。不少學者認為再次接受MVD手術治療仍然是一個較好的選擇[9,11,13-14]。本研究患者中，15例患者再次行MVD術，術后療效較為滿意；但并不是所有復發患者均適合再次行MVD術治療。研究表明，此類患者常存在蛛網膜與腦組織及周邊的神經血管緊密粘連，炎性肉芽腫形成；Chen等研究顯示，超過90%的復發患者有蛛網膜明顯增厚、黏連[13]。此外，少部分患者存在初次手術導致的局部小腦組織損壞、梗死或軟化等，再次手術的風險及難度均增大[14-17]，甚至會出現腦出血等嚴重并發癥[18]。因此，影像學評估是制定個體化治療方案必不可少的步驟。通過顱神經薄層MRI掃描，術者可以對前次手術有無損壞腦組織、蛛網膜下腔的寬度、三叉神經顱內段長度及周邊血管情況作出較為詳盡的評估[19-20]。本研究結果表明，MRI顯示顱內初次手術對腦組織無明顯破壞、三叉神經周邊結構尚清晰，提示手術順利完成的可能性較大；而MRI顯示術側小腦組織局部梗死、軟化，或蛛網膜下腔間隙較窄，或三叉神經顱內段較短，周邊血管結構紊亂，往往提示手術的難度較大，術后并發癥發生率高，甚至可能導致顱內出血等嚴重并發癥。

在影像學評估的基礎上，患者的身體、心理狀況的評估也相當重要。與MVD術相比，PBC術同樣具有較好的治愈率，其術后復發率雖高于MVD術，但明顯較射頻熱凝、放射治療低；故對于高齡、身體狀況較差、不能耐受或恐懼開顱手術的復發三叉神經痛患者，PBC術可作為外科治療的優先選擇[21-22]。PBC術治療三叉神經痛最早于1983年由Mullan和Lichtor等最先報道；其主要通過充盈的球囊對半月神經節造成機械性損傷而達到治療目的[23]，具有無需開顱、創傷小、全麻狀態下無痛苦、恢復快等優勢。由于PBC術對三叉神經半月神經節的破壞，幾乎所有的患者術后均會出現患側面部麻木癥狀，部分患者還會出現咀嚼肌無力。隨著時間的推移，患者咀嚼肌無力癥狀一般會消失，但面部麻木無法完全恢復。這需要患者對PBC術后并發癥有較好的認識和充分的思想準備。總體而言，根據相關研究分析發現，由于三叉神經痛發作時患者極其痛苦，故接受PBC術治療的患者通常對術后面部麻木等癥狀的耐受良好[22-24]。

結合本研究患者和既往的臨床治療經驗，對MVD術后復發的患者，如經評估，再次行MVD手術時，需注意以下幾點：(1)適當擴大原切口及骨窗，以便充分暴露三叉神經全程；(2)棉片保護小腦組織，避免使用腦壓板，采用顯微剪刀銳性分離黏連的蛛網膜，盡可能減少對腦組織、神經的牽拉；(3)注意探查三叉神經全程，包括其腹側面，對前次手術放置的Teflon墊片等材料，如影響三叉神經的顯露或對三叉神經形成粘連、壓迫，須仔細分離并取出，如無明顯關聯，則盡量避免對其操作；(4)由于巖靜脈本身變異性大，血管壁薄弱，術中全程要注意保護巖靜脈；(5)減壓后常規加做三叉神經梳理可達到理想的手術療效，當患者未見明確復發原因時，為提高手術效果，可考慮行部分三叉神經感覺根切斷術[25-26]；(6)由于二次手術，患者局部血運相對較差，術畢須嚴密縫合硬腦膜，并對切口加壓包扎，防止腦脊液漏和切口愈合不良。特別是對于年齡偏大或合并糖尿病的患者，需在控制好血糖的基礎上，加強對切口的觀察及換藥。

對接受PBC手術的患者，除了術前常規的MRI影像評估外，本研究還常規行頭顱CTA檢查及顱底三維重建。通過CTA檢查可以排除顱內動脈瘤等腦血管疾病。PBC術中的三叉抑制反射可導致患者血壓明顯升高，對存在動脈瘤等局部血管壁薄弱的患者，驟然的血壓波動可導致顱內出血等嚴重并發癥。顱底三維重建可直觀顯示卵圓孔的位置、大小、形態，穿刺路徑有無明顯的骨質遮擋；在冠狀位圖像上，可以觀察到卵圓孔的內口與外口是否對齊，從而評估球囊導管能否順利通過卵圓孔。當卵圓孔極小或有骨折遮擋、內外口不齊時，PBC手術操作往往較為困難；可建議患者選用其他治療方法。在PBC術穿刺前，需注意將患者的頭部位置調整好，使X線定位片上前顱底、雙側顴弓、外耳道重合，穿刺時注意緩慢進針，避免速度過快、力量過大致使穿刺針進入顱內損傷腦組織。一般當穿刺針尖端進入卵圓孔，接觸到半月神經節時，患者會出現明顯的三叉抑制反應[27]，表現為心率下降、血壓升高，極個別患者甚至會出現心跳驟停；此時應立即停止操作，通常患者的心率隨后恢復。術中還需要與麻醉醫師密切配合，調整好心率和血壓；由于高齡患者常伴有心動過緩，穿刺前可給予阿托品等藥物適當提升心率。當球囊導管放入Meckel’s囊后，可逐步撐起球囊，觀察球囊形狀大小、位置。球囊的形態通常決定了患者的預后，只有在球囊完全進入Meckel’s囊，其尖端位于神經節后部時，才能呈現滿意的梨形；當球囊呈現圓形或卵圓形時，通常提示其并未完全進入Meckel’s囊，需重新調整位置。需要注意的是，部分患者在初次MVD術前可能接受過射頻熱凝或半月神經節毀損術等治療，使Meckel’s囊內形成瘢痕，造成球囊形態不典型；當球囊呈現沙漏形狀時往往提示其位置過深，有損傷動眼神經、外展神經甚至腦干的風險，此時應立即將球囊后撤，防止出現嚴重的并發癥[22,24]。

綜上所述，對三叉神經痛MVD術后復發患者，再次行MVD或PBC術均具有良好的療效；但如何選擇合適的治療方案需要個體化地評估患者的病情。對身體狀況良好，影像學檢查示腦組織無明顯損壞、三叉神經周邊結構尚清晰的患者，推薦再次行MVD術治療；如患者影像學檢查示開顱手術風險較大或較為困難，或患者高齡、身體狀況差，對開顱手術恐懼或難以耐受，可優先選擇PBC術治療。而對心肺功能較差、全麻風險極大的患者，則可考慮采用射頻熱凝、放射治療等其他治療方式。