三叉神經痛微血管減壓術中對非單純動脈壓迫因素處理的臨床分析

李慶崗，饒維，孫君昭，程崗，郭勝利，張劍寧

三叉神經痛(trigeminal neuralgia，TN)屬于一種功能性神經外科疾病；雖然三叉神經痛不危及患者的生命，但長期持續的疼痛發作易造成患者的情緒低落、焦慮，嚴重降低患者的生活質量。微血管減壓(microvascular decompression，MVD)術是目前治療三叉神經痛最常用的手術治療方式[1]。本研究回顧分析解放軍總醫院神經外科2016年2月—2020年6月，行MVD術治療的69例非單純動脈壓迫致三叉神經痛患者的臨床資料；探討三叉神經痛MVD術中對非動脈血管壓迫(尤其是靜脈血管壓迫)的處理方式及其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男33例，女36例；年齡33～76歲，平均49歲；病程2～17年，平均為7年；左側病變者34例，右側35例；責任血管為小腦上/前下動脈及其分支合并巖靜脈同時壓迫等復合因素者34例、單純靜脈壓迫者17例、椎-基底動脈擴張延長癥合并分支血管所致壓迫者10例，無責任血管者8例。所有患者均經藥物治療無效，且除外伴隨有其他嚴重并發癥者。

1.2 不同血管壓迫的處理方式

1.2.1 小腦上動脈與巖靜脈壓迫 若術中探查到三叉神經上部被巖靜脈壓迫，下部被小腦上動脈壓迫，小腦上動脈的下部可見基底動脈；可先處理三叉神經下部壓迫的小腦上動脈，再處理上部的巖靜脈分支，使三叉神經充分減壓(圖1)。

A：術前MRA 3D-tof示左側三叉神經被小腦上動脈壓迫；B：術后MRI檢查可見壓迫的小腦上動脈接觸移位，解除了壓迫；C：術中見上部巖靜脈壓迫，下部被小腦上動脈壓迫，小腦上動脈下部可見基底動脈，上下部壓迫均明顯；D：先處理下部壓迫的小腦上動脈，在血管與神經之間墊上Teflon棉；E：處理上部的巖靜脈，在血管與神經之間墊上Teflon棉，三叉神經得到充分減壓。注：SCA—小腦上動脈；BA—基底動脈；PV—巖靜脈；CN Ⅴ—三叉神經；CN Ⅶ—面神經；CN Ⅷ—聽神經

1.2.2 椎-基底動脈壓迫 若因椎-基底動脈擴張延長癥及分支血管壓迫三叉神經，在術中可見三叉神經被擴張的基底動脈壓迫，并移位變薄；在三叉神經與基底動脈之間用Teflon棉充分減壓。術后影像學檢查可見基底動脈與三叉神經有間隙，基底動脈稍移位。見圖2。

A：術前MRA 3D-tof檢查示，椎-基底動脈擴張超過4.5 mm，向右側移位壓迫三叉神經；B：術后MRI檢查可見基底動脈與三叉神經有間隙，基底動脈稍移位，壓迫解除；C：術中可見擴張的基底動脈壓迫三叉神經，已將三叉神經頂到天幕，三叉神經受壓移位變薄；D：在三叉神經與基底動脈之間用Teflon棉充分減壓

1.2.3 靜脈壓迫 若責任血管為單純靜脈，術中游離靜脈，將三叉神經下方的靜脈血管用Teflon棉充分墊開后，探查根部可見巖靜脈分支與根部關系密切(圖3)。若探查到蛛網膜黏連引起的壓迫，可剪開腦干到麥氏囊黏連的蛛網膜，全程松解三叉神經。如有需要，尤其是對60歲以上的老年患者，可在常規MVD減壓后，在三叉神經根部另行選擇性部分切除(PR)術，范圍為1/3～2/3。

A：術前MRA 3D-tof示，左側三叉神經腦池段及根部周圍未見明確的動脈血管影像；B：術后MRI檢查示左側三叉神經周圍較清晰；C：術中見三叉神經下方有橋腦橫靜脈壓迫，未見明確的動脈血管臨近壓迫；D：將三叉神經下方的橋腦橫靜脈血管用Teflon棉充分墊開；E：再探查三叉神經根部見巖靜脈分支與根部關系密切；F：將根部的巖靜脈也給予以充分減壓。注：TPV—橋腦橫靜脈；PV—巖靜脈

1.3 療效評估 參照Bristman[2]的療效評估標準，治愈：疼痛完全消失；顯效：疼痛緩解大于90%，偶爾需服用止痛藥；有效：疼痛緩解大于50%，且止痛藥服用量小于50%；無效：疼痛無緩解。

2 結 果

2.1 手術療效 術后60例患者(87%)得到了治愈，疼痛完全緩解；7例患者(10.1%)為顯效，疼痛顯著緩解，偶爾需服用止痛藥物；1例患者(1.4%)為有效，需合并藥物治療，但藥量較之前減少，疼痛大部分緩解；僅1例患者(1.4%)為無效，疼痛無緩解。本組患者的總有效率為98.6%(68/69)。見表1。對11例老年患者三叉神經減壓后另增加PR術，其中術后即有效的患者10例，1例動靜脈聯合壓迫的患者無效。

表1 本組患者的手術療效(例)

2.2 術后并發癥 術后有5例患者發生神經損傷并發癥，其中出現咀嚼無力的患者2例、復視1例、耳鳴1例、聽力下降1例。術后隨訪6～36個月，平均18個月，患者經藥物和功能康復治療均得到恢復。

3 討 論

目前三叉神經痛的發病機制還不完全清楚，根據病因分為原發性和繼發性兩種；其中原發性三叉神經痛在臨床上更加多見[3]。責任血管壓迫被認為是造成三叉神經痛公認的機制，并因此逐漸形成采用微血管減壓的手術方式治療三叉神經痛。雖然微血管減壓術治療三叉神經痛的安全性和療效已達成共識[4]，但是術中可能會因各種原因致減壓困難，術后療效不佳。如何準確地識別責任血管以及充分暴露三叉神經根的壓迫狀況對手術的成功與否至關重要[5-6]。

三叉神經痛的責任血管上大多為動脈壓迫。但有研究顯示，壓迫三叉神經的靜脈也可能是造成三叉神經痛的責任血管，常見的為橋橫靜脈，來源于巖靜脈的分支。由單支或多支靜脈匯合的巖靜脈屬于最大的引流靜脈，且其多數位于神經根部的背外側，當其作為三叉神經痛的責任血管時，術中需要充分暴露手術區域，故有時會切除其部分分支，可能會發生巖上竇出血等風險[7]；同時需避免發生術后小腦梗死出血并發癥[8-9]。Yang等[10]研究顯示，若術中將患者的頭屈15°，同時身體側俯15°～30°，能夠更加充分地暴露三叉神經的壓迫，減少巖靜脈的阻礙。Dumot等[11]研究顯示，有38%的患者因單純靜脈壓迫造成三叉神經痛，且其壓迫的位置有33.1%的患者發生在Mercels腔，39.7%的患者發生在三叉神經腦池段，另有16.9%的患者發生在三叉神經入腦干區(root entry zone，REZ)。本研究患者中單純靜脈壓迫致三叉神經痛的患者為21例，術前影像檢查示左側三叉神經腦池段及根部周圍未見明確的動脈血管影，且術中見三叉神經下方有靜脈血管壓迫，未見明確的動脈血管臨近；將三叉神經下方的靜脈血管充分墊開后，探查根部見巖靜脈分支與根部關系密切，將根部臨近的巖靜脈也予以充分減壓，術后患者的疼痛完全消失。三叉神經痛術前影像檢查可幫助排除腫瘤等因素所致的繼發性三叉神經痛，同時對壓迫血管做出初步判斷，使術者心中有數，有助于術中減壓的安全。術前三叉神經MRI 3D tof未見明確動脈血管壓迫的患者，還需考慮靜脈血管壓迫的可能，應積極行MVD手術；但術中一定要注意全程探查三叉神經，避免有遺漏血管，尤其是靜脈血管。靜脈血管壓迫有可能是MVD手術無效或者復發的重要因素之一，應引起充分重視。本組患者術前術后MRI檢查對比顯示動脈血管已移位，與三叉神經有間隙，減壓充分。

本研究患者中34例動脈和靜脈均有明確壓迫的患者，若術中僅處理動脈壓迫，有可能造成術后效果不理想或可能無效。經過大量的MVD術及首次無效再行翻修手術的病例總結，對靜脈血管壓迫應引起重視。準確地識別三叉神經的壓迫責任血管和次要責任血管，對有明確動脈血管壓迫的三叉神經痛也應注意靜脈血管壓迫情況，若遺漏靜脈血管壓迫有可能造成手術失敗，對患者的心理、生理都有很大的影響。故了解靜脈的解剖結構等對MVD術的有效減壓非常有必要。

本研究患者中有10例患者因椎-基底動脈擴張延長癥，血管擴張，致使血管變粗、向前延長后移位壓迫三叉神經。椎-基底動脈擴張延長癥常常壓迫REZ區而將三叉神經根向上頂起，繼而接觸到延髓靜脈或小腦上動脈，使三叉神經出現被靜脈或動脈夾層的現象，致使三叉神經痛的發病[12-13]。臨床上這些患者常常因動脈粥樣硬化、遷延后血管變粗、增加的穿支血管等因素，而使MVD手術變得更加復雜；且術中可能會發生腦干梗死和穿支血管受損的并發癥[14]。本研究的10例椎-基底動脈延長擴張癥壓迫右側三叉神經患者，術中在三叉神經與基底動脈之間墊入Teflon棉充分減壓；術后MRI檢查顯示基底動脈與三叉神經有間隙，基底動脈稍移位，患者疼痛消失。故雖然責任血管可能是椎-基底動脈，但很有可能有次要責任血管的，術中需仔細探索，謹慎避免術后療效不佳情況的發生。

一些老年的患者常擔心其對MVD手術不能耐受[15]。Bick等[16]通過對124例行MVD術的三叉神經痛患者長期隨訪(中位隨訪時間42.4個月)發現，≥60歲患者的疼痛評分為1.57分，而<60歲患者為2.18分；故老年三叉神經痛患者可以選擇MVD術治療，且獲益比更高。本研究對于老年(>60歲)患者增加三叉神經根選擇性的PSR術；同時考慮到老年患者的身體狀況，首先要明確責任血管，其次需降低PSR的手術指征的指標[17]。

綜上所述，三叉神經痛的致病因素已不僅是單純的動脈壓迫，本研究通過對責任血管為動靜脈合并、椎-基底動脈延長癥、單純靜脈壓迫、無責任血管導致的三叉神經痛患者行MVD術治療，術中通過仔細探索責任血管行有效的減壓，同時對老年(>60歲)患者選擇性地增加PR術的策略，術后療效顯著，未增加并發癥的風險，值得在臨床推廣應用。