顱底重建技術在經鼻內鏡手術中的應用

張斌，畢智勇，楊智軍，劉丕楠，王博

近年來，隨著內鏡技術的發展，神經內鏡手術已經成為顱底外科重要的手術方式之一。顱底區域的腫瘤，如垂體瘤、鞍結節腦膜瘤、顱咽管瘤、脊索瘤等可以通過經鼻內鏡入路得到理想的手術切除。內鏡手術較傳統顯微鏡手術操作具有更為抵近的手術視野，并有術后反應輕、神經功能損傷小、術后恢復快等優勢；尤其是對顱咽管瘤、脊索瘤等沿中線生長的腫瘤，內鏡經鼻手術較傳統開顱手術具有更多的優勢，降低了對周圍腦組織、神經及血管的損傷[1]。但是內鏡顱底手術后有發生腦脊液漏的可能，其帶來的顱內感染等風險仍然是阻礙內鏡技術開展的主要障礙之一。特別是腫瘤侵犯顱底硬腦膜或硬膜下的腫瘤，要面對顱底缺損重建的挑戰。因此，術中進行穩妥有效的顱底重建對于開展內鏡顱底手術、預防術后腦脊液漏的發生具有積極意義[2-3]。首都醫科大學附屬天壇醫院2019年1月—2020年1月行經鼻內鏡顱底腫瘤切除手術的患者341例，根據術中腦脊液漏的不同類型及硬膜缺損特點，采用不同顱底重建方法進行修補，取得了滿意效果。現分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組341例患者中男143例，女198例；年齡15～82歲，平均年齡53歲。對于術中出現腦脊液漏患者進行Kelly分級[4]，使用不同的重建技術行顱底重建。

1.2 治療方法 對于垂體瘤、脊索瘤等硬膜外腫瘤，腫瘤切除后確定鞍隔、顱底硬膜是否完整、是否有腦脊液漏的發生。對于Kelly腦脊液漏分級標準0～1級患者，采用明膠海綿、人工硬膜進行漏口填塞，膨脹海綿支撐；對于Kelly腦脊液漏分級標準2～3級患者，首先尋找腦脊液在硬膜或鞍隔的原始漏口，用自體筋膜、脂肪采用“浴缸塞法”予以封閉，自體脂肪加固支撐。如自體脂肪支撐不足或有移動、滑脫的風險，可在硬膜邊緣縫合兩針予以固定，翻轉鼻中隔帶蒂黏膜瓣建立屏障及支持(圖1A、B)。對于顱咽管瘤、腦膜瘤等硬膜下病變，腫瘤切除后，首先采用脂肪、人工硬腦膜從硬膜下覆蓋硬膜缺損，然后用連續縫合的方法將自體筋膜與硬腦膜邊緣縫合。具體方法：修剪自體肌肉筋膜，大小略大于硬膜缺損大小，縫合使用5-0縫合線從硬腦膜上緣開始，并與筋膜形成錨結；在約8～10個連續順時針縫合后，最后用滑動鎖結技術打結(圖1C、D)。硬膜修補后覆蓋鼻中隔帶蒂黏膜瓣，最后用碘仿紗條填塞鼻腔，以增加支撐力。

A：鞍底硬膜有局部破損；B：在破損硬膜邊緣縫合兩針，將自體脂肪封閉于破損處；C：顱咽管瘤切除后，鞍底有較大破損，使用5-0可吸收縫線，用自體肌肉筋膜從硬腦膜上緣開始縫合；D：連續順時針縫合，封閉漏口

1.3 術后處理 術后患者半臥位，床頭抬高，避免打噴嚏、屏氣等使顱內壓升高的動作，保持大便通暢。給予激素替代及對癥支持治療。術中及術后持續3 d用預防性抗生素靜脈注射。如腦脊液檢查懷疑有顱內感染，則應加強抗生素治療。本組患者術后一般不做預防性腰穿置管引流，只有在硬膜缺損較大且縫合困難時(如斜坡腫瘤)，才進行預防性腰穿置管引流。當術后發現腦脊液滲漏時(經實驗室檢查證實)，首先進行腰穿置管引流治療；引流持續3 d未見漏液消失時，進行二次手術修復探查。如未發現感染、電解質紊亂或腦脊液滲漏，患者在術后7 d出院。鼻腔填塞碘仿紗條者于術后1～2周拔除，并在內鏡下予以探查鼻腔，確定有無腦脊液漏及粘膜瓣的愈合狀況。

1.4 術后觀察、隨訪 術后3 d內進行MRI檢查，評估腫瘤切除的程度；每天檢測血電解質水平和尿量。術后對患者進行長期隨訪，觀察有無出現并發癥及腦脊液漏復發，并進行相應處理。

2 結 果

2.1 腫瘤切除程度及病理類型 本組341例患者經鼻內鏡腫瘤切除術的手術過程均順利；術后3 d復查MRI示腫瘤全切除302例，次全切除39例。術后病理學檢查示，垂體瘤270例，顱咽管瘤30例；見表1。

表1 本組患者的腫瘤類型與術中腦脊液漏分級、術后并發癥(例)

2.2 術中腦脊液漏發生率與分級 本組患者中，92例患者(27.0%)出現術中腦脊液漏，其中Kelly分級1級腦脊液漏的患者23例(25.0%)，2～3級的患者69例(75.0%)。垂體瘤患者中出現術中腦脊液漏者50例(18.5%)，其中Kelly分級1～2級腦脊液漏的患者44例(88.0%)，3級為6例(12.0%)。顱咽管瘤患者中出現術中腦脊液漏者26例(86.7%)，其中Kelly分級3級腦脊液漏的患者23例(76.7%)；符合硬膜下腫瘤的特點。

2.3 顱底重建效果 92例術中腦脊液漏患者經顱底重建，術后88例患者(95.7%)無腦脊液漏，僅4例患者(4.3%)出現腦脊液漏。4例術后腦脊液漏患者中，1例患者為垂體瘤復發放療后再次手術，術中行腦脊液漏修補，但術后出現局部粘膜血運不佳致遲發性腦脊液鼻漏，經再次手術成功修補；另外3例患者分別為鞍結節腦膜瘤、顱咽管瘤及拉克氏囊腫，其中1例患者經腰椎穿刺引流后治愈，2例患者再次手術修補成功。

2.4 術后并發癥 92例術中腦脊液漏的患者中，12例患者術后發生細菌性腦膜炎，經抗炎治療后痊愈。術后隨訪6～12個月，均無腦脊液漏復發者。

3 討 論

隨著神經內鏡的應用，其微創性和視野開闊等特點被廣泛接受。通過經鼻蝶擴大入路可以完成顱底中線到中線旁區域腫瘤的內鏡下切除，內鏡手術治療疾病種類也從開始的硬膜外腫瘤(如垂體瘤、脊索瘤)擴展至硬膜下腫瘤如顱咽管瘤、腦膜瘤等[9-10]。但是由于手術中需去除部分顱底骨質和/或硬腦膜，術后腦脊液漏一直是影響手術效果的主要不利因素之一；特別是涉及硬膜下腫瘤，擴大經蝶入路涉及較大的硬膜缺損及術后較高的腦脊液漏發生率。有研究報道，鞍結節腦膜瘤及顱咽管瘤內鏡術后腦脊液漏的發生率可高達4.6%～40%[11-12]。術后腦脊液漏可造成嚴重的顱內感染，直接影響患者的康復。研究顯示，術后腦脊液漏與感染性腦膜炎具有相關性[13]，術后發生感染性腦膜炎的總發生率為0.7%～2%[2,14]。因此，如何減少術后腦脊液漏的發生成為內鏡顱底外科關注的重點之一。

目前不同的學者提出了各種顱底重建方法。2006年Hadad等[15]首次報道帶蒂鼻中隔黏膜瓣技術(vascularized nasoseptal flaps，NSF)，有效地提高了腦脊液漏的修補成功率，其術后腦脊液漏的發生率可降低至5%以下[16]。帶蒂鼻黏膜瓣為顱底重建提供了有效的血供支持，加快顱底硬膜的修復時間，大大降低了術后腦脊液漏發生率。因此，NSF是目前內鏡手術修補顱底必備的方法之一。但是該方法對于部分顱底硬膜缺損較大、高流量腦脊液漏難以提供有效的支撐，腦脊液的搏動易造成缺損處滲漏，導致修補失敗。本研究在手術實踐中也發現，NSF對低流量腦脊液漏或小的漏口修補效果較好，但對于高流量漏修補的失敗率較高。雖然可通過術后早期行腰大池引流來降低腦脊液搏動的影響，但這也增加了患者術后臥床時間，不利于其術后的康復。此外對于二次手術的患者，NSF也可能無法應用。如果患者有鼻腔炎癥或粘膜瓣血運不佳的情況發生，術后可發生NSF壞死也可造成修補失敗。因此單一的NSF不能完全滿足顱底重建的要求。第二種顱底重建技術為Gasket-Seal技術。Leng等[17-18]研究報道，用自體脂肪填塞死腔加自體筋膜瓣覆蓋，最后用硬性支撐放置在骨性缺損與硬膜間，完成高流量腦脊液漏的修補；結果顯示有較好地預防腦脊液漏的效果。但這種技術對于不規則的顱底缺損無法形成可靠的封閉；特別是在鞍結節區域，硬膜缺損邊緣靠近頸內動脈、視神經等重要血管神經結構，塞入硬性支撐可能會導致神經血管損傷，以及筋膜脂肪填塞體積過大也會造成局部壓迫，造成神經損傷。第三種方法為硬腦膜縫合技術。取大小合適的自體筋膜，用連續縫合的方法修補缺損的顱底硬膜。這種方法最早應用于經鼻顯微鏡手術，隨著內鏡手術器械的不斷完善，該技術被應用于內鏡手術中高流量腦脊液漏的顱底重建[6]。硬腦膜縫合技術不僅能夠迅速地封閉硬膜漏口，而且能夠提供可靠的硬膜張力支撐，抵御腦脊液沖擊。但由于鼻腔手術空間狹窄，硬膜縫合對術者操作技術要求較高、耗時較長。

根據目前不同顱底重建方法的優缺點，本研究針對不同的術后腦脊液漏的類型，結合病變的特點，采用不同的重建方法，以減少腦脊液漏的發生率。對于垂體瘤或脊索瘤這些典型的硬膜外病變，一般術后腦脊液漏口較小，將自體筋膜、肌肉采用“浴缸塞法”予以封閉，可有效封閉漏口，下方墊入自體脂肪起到加固支撐作用。在蝶竇氣化明顯或斜坡區域，脂肪支撐易發生術后移位，可在鞍底或硬膜殘端縫合兩針起到固定作用，最后覆蓋NSF，提供愈合血供，依次重建，保證重建顱底的成功率。對于顱咽管瘤、腦膜瘤等硬膜下病變，腫瘤切除后顱底硬膜缺損一般較大，腦脊液漏的流量高，但硬膜缺損邊緣一般較規則，比較適合硬腦膜縫合技術。用大小合適的筋膜修補，能夠提供可靠的張力支撐，抵御腦脊液沖擊，減少術后腰大池引流的幾率，有利于患者的術后恢復。

在內鏡手術中，顱底重建應遵循以下原則:(1)術中明確腦脊液漏口，使用人工硬膜及自體組織封閉原始漏口；(2)提供穩固的顱底支撐，防止腦脊液搏動對封閉漏口的沖擊，避免封閉材料的移位；(3)制備可靠的帶血運粘膜瓣覆蓋顱底，加快漏口愈合。在本研究的經鼻內鏡顱咽管瘤、腦膜瘤切除術中，使用硬腦膜縫合技術均能很好地封閉腦脊液漏口，術后無需腰大池引流，減少了患者臥床時間及住院時間。本組患者的術中腦脊液漏修補失敗率為4.3%，與文獻報道的結果相似或更佳；但本研究患者中，術中Kelly分級2～3級腦脊液漏患者的比例占75%，而3級腦脊液漏患者的比例高達43%，較文獻報道的明顯增高(表2)。這也可能與擴大經蝶入路內鏡手術開展，切除硬膜下病變增多有關。因在擴大經蝶入路手術中，需要更大的骨質暴露及硬膜缺損，使顱底重建的難度也明顯增加。Couldwell等研究顯示，內鏡切除顱咽管瘤及腦膜瘤術后腦脊液漏的發生率為9%～21%[19]。本研究采用了硬腦膜連續縫合技術來處理這類較大的硬膜缺損，明顯降低了腦脊液漏的發生率。當然此方法也有一些局限性，因鼻腔空間較小，縫合操作較難展開，致手術耗時較長。但是，只要進行適當的技術培訓，就可以使外科醫生在此空間內安全、順暢地進行縫合。本研究手術醫生在多次操作、技術熟練的情況下，可以在約30 min內完成筋膜連續縫合。

表2 文獻資料與本研究的術中腦脊液漏分級、修補方式及效果

綜上所述，可靠的顱底重建是減少術后腦脊液漏發生的重要因素。應根據術中腦脊液漏的不同程度及硬膜缺損的特點，采用相應的顱底重建技術依次進行顱底重建，可有效防止術后腦脊液漏的發生。