產婦圍產期內硬膜外麻醉相關發熱對新生兒院內感染風險的影響

李 晶，孔明健，王亞麗，程言強，賀增舉，張慶源，佟 飛，徐海麗

（徐州醫科大學第二附屬醫院麻醉科，江蘇 徐州 221002）

隨著“全面二孩”政策的實施，我國妊娠和分娩婦女的數量有所增加，優生優育、圍產期安全等相關問題受到越來越多的關注[1-3]。疼痛是導致產婦分娩體驗差的主要原因，有研究表明[4，5]，降低產婦分娩時的疼痛有利于降低產婦剖宮產率以及新生兒不良結局。發達國家中關于分娩鎮痛的使用率已經達到60%～78%，而我國分娩鎮痛率僅有約10%[6]。近幾年，我國無痛分娩率有所提高，同時無痛分娩的相關醫療安全問題也受到重視，有研究顯示[7，8]，在產婦麻醉鎮痛后，減少了疼痛引起的出汗以及肺過度通氣引發的熱量散失，與此同時麻醉阻滯平面以上部分的血管產生代償性收縮，也會使熱量散失減少，進而導致產婦麻醉鎮痛后分娩時體溫升高。基于此，本次研究旨在分析分娩產婦在硬膜外麻醉鎮痛相關發熱對新生兒院內感染風險的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～12 月在徐州醫科大學第二附屬醫院進行分娩且接受硬膜外麻醉鎮痛的產婦237 例，根據在麻醉鎮痛后體溫是否達到38 ℃分為發熱組94 例和未發熱組143 例。納入標準：①接受硬膜外麻醉鎮痛的產婦；②美國麻醉醫師協會分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①前置胎盤或胎盤早剝者；②鎮痛前懷疑宮內感染者；③分娩前胎兒生長受限；④合并麻醉禁忌；⑤臨床資料完整；⑥急產分娩的產婦。本次研究已經呈報我院倫理委員會批準，所有入組產婦均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集研究對象一般資料，包括孕周數、年齡、體重指數、基礎體溫、分娩方式、催產素使用、產程時間、分娩過程出血量、分娩麻醉鎮痛時間；新生兒資料包括低氧、輔助通氣、Apgar 評分、早期發作的驚厥、性別、體重、身長。

1.2.2 鎮痛方法 產婦宮頸口開至2 cm 即可施行硬膜外麻醉鎮痛，穿刺點選取在第2～3 腰椎或第3～4腰椎間，注入3 ml 鹽酸利多卡因注射液（北京紫竹藥業有限公司，國藥準字H11022388，規格：10 ml∶0.2 g），連接患者自控硬膜外鎮痛泵，麻醉藥物選擇為0.1%鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20113381，規格：10 ml∶75 mg）＋0.5 μg/ml的枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 ml∶50 μg），總量為100 ml。設定方案首劑量7 ml，單次給藥5 ml，時間鎖定為15 min，產后2 h 拔出鎮痛置管。

1.3 觀察指標 比較兩組產婦及新生兒一般資料、兩組發生新生兒院內感染情況，分析發熱與新生兒院內感染的關系及新生兒院內感染的影響因素。

1.4 統計學方法 選取GraphPad Prism 7 和SPSS 19.0 對數據進行處理，S-W 法檢驗計量資料服從正態性分布者以（）表示，行t檢驗，計數資料以（n）和（%）表示，行χ2檢驗，采用多因素Logistic 回歸分析新生兒院內感染的影響因素，P＜0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦一般資料比較 兩組催產素使用、羊水渾濁、分娩麻醉鎮痛時間、分娩方式、破膜至分娩時間、第二產程時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組年齡、體重指數、妊娠周數、基礎體溫、分娩過程出血量、第一產程時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組產婦一般資料比較[，n（%）]

表1 兩組產婦一般資料比較[，n（%）]

2.2 兩組新生兒一般資料比較 兩組新生兒輔助通氣、1 min Apgar 評分、5 minApgar 評分、10 min Apgar 評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組新生兒身長、新生兒體重比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組新生兒一般資料比較（n，）

表2 兩組新生兒一般資料比較（n，）

2.3 兩組發生新生兒院內感染情況 發熱組發生院內感染55 例，占58.51%；未感染39 例，占41.49%。未發熱組發生感染51 例，占35.66%；未感染92 例，占64.34%，兩組新生兒院內感染情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 兩組新生兒院內感染情況比較 單因素分析結果顯示，羊水渾濁、破膜至分娩時間、產前白細胞總數、產前C 反應蛋白、新生兒窒息與新生兒發生院內感染相關，差異有統計學意義（P＜0.05）；而產婦年齡、妊娠周數、縮宮素使用、分娩方式、第一產程時間、第二產程時間、新生兒性別、新生兒身長、新生兒體重與新生兒感染無關，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 新生兒院內感染的單因素分析（n）

2.5 發生新生兒院內感染的多因素Logistic 回歸分析 選擇單因素分析P＜0.05 的因素作為自變量，以新生兒是否感染為因變量，進行Logistic 回歸分析，結果顯示，新生兒窒息、破膜至分娩時間、羊水渾濁、產前白細胞總數是新生兒院內感染的獨立影響因素（P＜0.05），而產前C 反應蛋白、硬膜外麻醉鎮痛相關發熱不是影響新生兒院內感染的獨立因素（P＞0.05），見表4。

表4 新生兒院內感染的多因素Logistic 回歸分析結果

3 討論

疼痛是讓人較為厭煩的主觀感受及情感體驗，特別是對于產婦分娩而言，產婦的痛閾及耐受程度有差別，劇烈的疼痛會使產婦分娩時表現各異，大大增加了產婦分娩的負性體驗[9，10]。硬膜外麻醉鎮痛是有效緩解產婦分娩疼痛的方法，而在分娩時母體體溫＞38 ℃認為是產時發熱，可能增加產婦難產、剖宮產發生以及產后出血的概率，還可能會對新生兒感染產生影響[11，12]。既往研究[13，14]，對產婦麻醉鎮痛的相關發熱的結果也不盡一致，分析原因為不同研究中納入的樣本存在個體差異，麻醉操作以及藥物的選擇對發熱可能有一定影響，還有可能為根據研究內容的不同，導致研究結果出現人為偏倚。目前關于硬膜外麻醉鎮痛相關發熱的發病機制尚無統一共識，較為認可的觀點是產婦分娩時無菌性炎癥導致的，此外還有可能與產房溫度高、產婦的體溫調節功能變化、分娩時產婦的急性應激、藥物的使用等有關[15]。

在對產婦分娩時發熱的相關因素進行探究，結果提示縮宮素使用、羊水渾濁、分娩麻醉鎮痛時間、分娩方式、破膜至分娩時間、第二產程時間、新生兒輔助通氣、1 min Apgar 評分、5 min Apgar 評分、10 min Apgar 評分與產婦硬膜外麻醉相關發熱有關。其原因可能為使用外源性藥物時，藥物導致產婦的炎性反應激活，或者藥物對產婦發揮作用導致產婦體溫升高；分娩時各階段的時間越長，產婦出現發熱的可能性越高；在新生兒方面，Apgar 評分過低或者出現新生兒缺氧，容易導致產婦硬膜外麻醉時出現相關發熱。與多個研究結果相似[16-18]。

產婦分娩時發熱主要分為感染性發熱和非感染性發熱，感染性發熱主要為產婦生產時病原體通過血液或者生殖道侵入，非感染性發熱通常在分娩結束后體溫即下降至正常，而產婦分娩時也無明確的感染指征[19，20]。上述產婦硬膜外麻醉時發熱與新生兒院內感染的關系研究中，顯示發熱與新生兒院內感染相關，其原因可能為發熱是感染的臨床表現，而產婦硬膜外麻醉鎮痛時發熱也是反應新生兒院內感染的指標[21]。Towers CV 等[22]對產婦分娩時發熱與新生兒敗血癥進行了前瞻性隊列研究，結果顯示共納入6057 例產婦，417 例產婦分娩時出現發熱，只有1例新生兒分娩后診斷新生兒敗血癥，分娩時未發熱產婦5640 例，4 例診斷新生兒敗血癥，結果顯示分娩時發熱與新生兒敗血癥無相關性（P＜0.05），本研究與該研究結論不一致，分析原因可能為本次研究納入樣本量較小，或者樣本量選擇偏倚導致。

對新生兒發生院內感染的多因素分析顯示新生兒窒息、破膜至分娩時間、羊水渾濁、產前白細胞總數是新生兒院內感染的獨立影響因素。既往研究提示[23-25]，新生兒不良結局、破膜至分娩時間、羊水渾濁、產前的白細胞總數會增加新生兒院內感染的風險，本次研究與上述研究結果一致。而產婦硬膜外麻醉鎮痛相關發熱不是影響新生兒院內感染的獨立因素，產婦硬膜外麻醉鎮痛相關發熱不會增加新生兒感染的風險，但上述結果提示產婦硬膜外麻醉鎮痛相關發熱與新生兒感染具有相關性，因此，在產婦選擇硬膜外麻醉鎮痛時應注意觀察識別是否有發熱，同時判斷產婦是否合并新生兒感染的影響因素。

綜上所述，產婦圍產期內硬膜外麻醉相關發熱與新生兒院內感染具有相關性，但硬膜外麻醉相關發熱不會增加新生兒院內感染的風險，在產婦選取硬膜外麻醉無痛分娩時，應注重產婦體溫的變化，明確發熱原因和合并的風險因素，對于產婦和新生兒的預后具有重要價值。