模擬教學(xué)聯(lián)合Workshop教學(xué)法在呼吸科規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

盧冬梅 冷秋平 趙艷霞

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 新疆·烏魯木齊 830000）

隨著人們對(duì)高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)的需求增長(zhǎng)，以及醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，如何在短期內(nèi)培養(yǎng)適合我國(guó)國(guó)情的高素質(zhì)醫(yī)師，已成為亟待解決的問(wèn)題。自2014年起，我國(guó)正式實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度（以下簡(jiǎn)稱“規(guī)范化培訓(xùn)”）。規(guī)范化培訓(xùn)的目的是培養(yǎng)醫(yī)科畢業(yè)生臨床實(shí)踐技能，使其成為服務(wù)于國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的應(yīng)用型、多技能的專業(yè)技術(shù)人員，進(jìn)行為期至少三年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，以期結(jié)束醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)以后未經(jīng)過(guò)二級(jí)學(xué)科培養(yǎng)就直接單獨(dú)從事臨床工作，臨床能力和實(shí)踐操作能力整體水平不高的局面。

呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、病程長(zhǎng)、治療成本高，并且需要掌握的臨床技能操作多，如胸腔穿刺、胸腔閉式引流術(shù)、心肺復(fù)蘇，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用等，由于考慮到醫(yī)療安全和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，傳統(tǒng)的帶教方式以被動(dòng)輸入式學(xué)習(xí)方式為主，學(xué)生的主動(dòng)參與較少，臨床實(shí)踐中不能完全掌握操作細(xì)節(jié)，教學(xué)培訓(xùn)和醫(yī)療質(zhì)量都受到影響，已經(jīng)不能滿足日益增長(zhǎng)的高質(zhì)量的臨床培訓(xùn)的需要。模擬教學(xué)采用多種方法模擬臨床工作情景，為學(xué)習(xí)者提供了學(xué)習(xí)理論知識(shí)和技能相對(duì)安全無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的條件和環(huán)境。Workshop教學(xué)法是一種參與式、體驗(yàn)式、互動(dòng)式學(xué)習(xí)的實(shí)踐教學(xué)模式。兩種方法聯(lián)合可以引導(dǎo)住院醫(yī)師主動(dòng)參與學(xué)習(xí)，引導(dǎo)住院醫(yī)師積極思考、提高住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、和解決臨床問(wèn)題的能力。然而，模擬教學(xué)法聯(lián)合Workshop教學(xué)法在呼吸科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的效果鮮有報(bào)道。本研究將模擬教學(xué)法聯(lián)合 workshop教學(xué)法聯(lián)合運(yùn)用于呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)中，取得較好效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2019年6月-2020年6月全日制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)分配至我院呼吸科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師60人作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法，將規(guī)培醫(yī)師分為實(shí)驗(yàn)組30人和對(duì)照組30人，其中本科生14名，碩士生46名。采用模擬教學(xué)結(jié)合Workshop教學(xué)法為實(shí)驗(yàn)組，男9例，女21例，平均年齡（20.3±3.3）歲；采用傳統(tǒng)教學(xué)法者為對(duì)照組，男12例，女18例，平均年齡（20.4±3.5）歲（見(jiàn)表1），兩組在性別、年齡、學(xué)歷、工作年限及已參加規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)間等方面無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p>0.05），本研究經(jīng)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，學(xué)員均簽署知情同意書(shū)。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 師資準(zhǔn)備

成立科室內(nèi)教學(xué)培訓(xùn)專業(yè)組，各組組長(zhǎng)統(tǒng)籌技能培訓(xùn)的內(nèi)容，制定具體教學(xué)與培訓(xùn)教案，并編寫(xiě)理論與實(shí)踐技能考核辦法。帶教老師為高年資主治醫(yī)師，實(shí)驗(yàn)組帶教老師需要掌握模擬教學(xué)及Workshop教學(xué)兩種教學(xué)方法。

1.2.2 對(duì)照組

采用傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)培訓(xùn)。給規(guī)培醫(yī)師分配床位，按照所管病床的臨床病例進(jìn)行教學(xué)，內(nèi)容包括帶教老師的教學(xué)查房，隨時(shí)講解分析、課堂授課，按照傳統(tǒng)臨床教學(xué)安排進(jìn)行臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)，主要由老師單向傳授給學(xué)員為主。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)組

規(guī)培學(xué)員同樣分配床位，入科后即向?qū)W員講解模擬教學(xué)聯(lián)合Workshop教學(xué)法，6個(gè)人一組，每周進(jìn)行一次Workshop實(shí)踐訓(xùn)練，具體實(shí)施方法：（1）準(zhǔn)備：由分管規(guī)培學(xué)員的兩位帶教老師設(shè)置呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)技能操作涉及病例如胸腔積液，氣胸，呼吸衰竭等模擬病例，帶教老師提前2周向組員們公布模擬病例及實(shí)踐技能操作，學(xué)員們需積極查詢文獻(xiàn)資料，操作指南，組中指定一名主講人，由主講人將病例資料及文獻(xiàn)資料匯總并制成病例匯報(bào)PPT。（2）模擬病例再現(xiàn)：以挪威Laderdal公司生產(chǎn)的SimMan400模擬人為患者，由指定學(xué)員再現(xiàn)患者病史及臨床場(chǎng)景，按照病例的流行病學(xué)特征、種族、性別特點(diǎn)、診斷及鑒別診斷及搶救治療等，其他學(xué)員可進(jìn)行一對(duì)一回答，帶教老師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)補(bǔ)充。（3）Workshop操作訓(xùn)練：進(jìn)行診斷或治療操作，由指定學(xué)員，在模擬人身上進(jìn)行具體操作技能演練，包括：胸腔穿刺抽氣，胸腔穿刺抽液，胸腔閉式引流，心肺復(fù)蘇，邊操作邊口述步驟，其他學(xué)員也依次進(jìn)行操作，并互相進(jìn)行補(bǔ)充，之后學(xué)員自評(píng)和互評(píng)。（4）由帶教老師對(duì)操作訓(xùn)練進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析，與學(xué)員進(jìn)行互動(dòng)式交流討論，最后進(jìn)行總結(jié)。

1.3 教學(xué)結(jié)果評(píng)估

1.3.1 理論考試

采用書(shū)面試卷考試的形式，從呼吸內(nèi)科學(xué)教研室的試題庫(kù)里進(jìn)行隨機(jī)抽取，考試成績(jī)以百分制計(jì)算。予以記錄，存案。

1.3.2 技能考試

所有學(xué)員臨床技能考試采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective structured clinical examination，OSCE）對(duì)學(xué)員進(jìn)行考核。包括病史采集，專科體格檢穿刺或胸腔閉式引流，胸部X線，病例分析，總計(jì)為六個(gè)方面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SAS jmppro 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以(n，%)表示，采用X2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1：兩組學(xué)員一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員一般資料比較

年齡、性別、文化程度、工作時(shí)間、規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組規(guī)培學(xué)員理論考試成績(jī)的比較

理論考試成績(jī)，實(shí)驗(yàn)組結(jié)果為（92.36±3.12）分，對(duì)照組結(jié)果為（82.28±2.26）分，兩組數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.001）。見(jiàn)表2。

表2：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組出科理論考試成績(jī)比較（±s，分）

表2：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組出科理論考試成績(jī)比較（±s，分）

組別 例數(shù) 理論考試成績(jī)實(shí)驗(yàn)組 30 92.86±5.12對(duì)照組 30 82.28±2.26 t值 - 8.3320 P值 - 0.0000

2.3 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組臨床技能考試成績(jī)比較

OSCE考核中，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。見(jiàn)表 3。

表3：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組OSCE考評(píng)結(jié)果（±s，分）

表3：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組OSCE考評(píng)結(jié)果（±s，分）

組別 例數(shù) OSCE臨床技能考試成績(jī)實(shí)驗(yàn)組 30 92.38±3.82對(duì)照組 30 83.23±2.07 t值 - 5.529 P值 - <0.001

2.4 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組對(duì)培訓(xùn)方法滿意度測(cè)評(píng)

實(shí)驗(yàn)組學(xué)員對(duì)模擬教學(xué)聯(lián)合 workshop教學(xué)法總體滿意度為96.7%，對(duì)照度對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)模式滿意度為70%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=5.517，p=0.027）。見(jiàn)表4。

表4：兩組學(xué)員對(duì)培訓(xùn)方法滿意度比較/例（%）

3 討論

隨著工業(yè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，環(huán)境污染、吸煙等因素，呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率日益增高，疾病種類繁多，同時(shí)存在很多疑難病、罕見(jiàn)病及危重癥及埃博拉病毒、中東呼吸綜合征、新冠肺炎等突發(fā)傳染病，造成全國(guó)以及世界范圍的流行病，由于疾病的異質(zhì)性、具體患者的個(gè)體差異，對(duì)臨床醫(yī)生的理論知識(shí)和臨床技能要求日益增高，因此如何培養(yǎng)臨床醫(yī)師顯得尤為重要。此外，呼吸專科需要掌握的臨床操作也很多，如：胸腔穿刺，胸腔閉式引流術(shù)，胸膜活檢，呼吸機(jī)使用，氣管插管，經(jīng)皮肺穿刺,胸腔鏡，支氣管鏡等檢查。如何利用有利條件，在有限的學(xué)習(xí)周期內(nèi)完成規(guī)范化的基本操作培訓(xùn)成為亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題。傳統(tǒng)的教學(xué)方法主要是單向的理論授課教學(xué)及示范教學(xué)為主，為被動(dòng)式輸入式教學(xué)模式，往往忽略了教學(xué)質(zhì)量反饋和評(píng)估，學(xué)員主動(dòng)糾錯(cuò)的機(jī)會(huì)較少,教學(xué)培訓(xùn)效果往往不理想。

模擬教學(xué)就是利用各種方法模擬臨床醫(yī)學(xué)的工作場(chǎng)景，為學(xué)習(xí)者提供一個(gè)學(xué)習(xí)臨床理論知識(shí)和技能的無(wú)風(fēng)險(xiǎn)條件與環(huán)境，始于20世紀(jì)60年代彼得·薩法爾和奧斯蒙德·萊爾達(dá)爾設(shè)計(jì)的心肺復(fù)蘇術(shù)中模擬人的使用。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是以模擬人為基礎(chǔ)、利用模擬設(shè)備或模擬臨床場(chǎng)景，代替真實(shí)患者進(jìn)行臨床教學(xué)和實(shí)踐的教育方法。目前已廣泛應(yīng)用于各臨床學(xué)科，在呼吸專科，支氣管鏡、胸腔鏡等呼吸介入領(lǐng)域有相應(yīng)的模擬教學(xué)方法。有研究表明模擬教學(xué)過(guò)程中通過(guò)模擬臨床場(chǎng)景進(jìn)行反復(fù)操作和技能訓(xùn)練，不會(huì)造成臨床實(shí)際工作中的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減輕了學(xué)員們臨床實(shí)踐中畏懼的心理，學(xué)習(xí)主動(dòng)性明顯增強(qiáng)。

Workshop教學(xué)模式（工作坊）起源于歐洲的包豪斯學(xué)校，是起源于建筑設(shè)計(jì)的先驅(qū)格瑞爾·皮烏斯所倡導(dǎo)的一種實(shí)踐教學(xué)模式；是一種互動(dòng)參與式的實(shí)踐教學(xué)模式，已經(jīng)在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中取得了顯著成果，Workshop教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)學(xué)生為主要參與者，以提高學(xué)生的實(shí)踐技能，并且注重培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)，通過(guò)將專業(yè)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐技能操作緊密結(jié)合，可達(dá)到良好的教學(xué)培訓(xùn)作用。

本研究表明，聯(lián)合模擬教學(xué)和Workshop教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法的比較，能夠顯著提高規(guī)培學(xué)員的理論知識(shí)水平和臨床實(shí)踐技能操作能力，獲得較好的規(guī)培學(xué)員的滿意度。通過(guò)書(shū)面理論知識(shí)考試，多維臨床技能操作考試，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的培訓(xùn)方式相比，教學(xué)模式從單一、封閉轉(zhuǎn)向多樣、開(kāi)放，能提高學(xué)生的投入和貢獻(xiàn)，使學(xué)生得到深刻的觀察體驗(yàn)和認(rèn)知，增強(qiáng)學(xué)生的自主性和創(chuàng)造性，學(xué)生的理論考試和實(shí)踐技能考試成績(jī)明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)模式，本研究通過(guò)考試評(píng)價(jià)及問(wèn)卷調(diào)查等方式評(píng)估學(xué)生在教學(xué)過(guò)程中的掌握程度和效果。采用模擬教學(xué)法和Workshop相結(jié)合的教學(xué)模式，經(jīng)過(guò)模擬演示、通過(guò)親身體驗(yàn)實(shí)踐、專題討論等方式，學(xué)生將專業(yè)理論與實(shí)踐融入到于具體情境中，實(shí)現(xiàn)了理論知識(shí)和實(shí)踐能力培養(yǎng)的有機(jī)結(jié)合，增加了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，提高了學(xué)員的學(xué)習(xí)效率，理論知識(shí)，臨床思維能力和臨床實(shí)踐熟練程度和精確度，取得了較好的教學(xué)效果。

4 本研究的局限性

本研究是一項(xiàng)基于新疆地區(qū)三甲醫(yī)院的一項(xiàng)單中心研究，不能避免會(huì)出現(xiàn)選擇偏倚，研究樣本量較少，仍需要大樣本多中心研究以證實(shí)模擬教學(xué)法和 Workshop教學(xué)法聯(lián)合培養(yǎng)模式在呼吸專科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中提高醫(yī)療質(zhì)量的價(jià)值。此外，模擬教學(xué)聯(lián)合workshop教學(xué)方式并不能完全模擬臨床實(shí)際病例和有創(chuàng)操作情景，仍需要重視臨床實(shí)際病例教學(xué)和操作訓(xùn)練。

模擬法和 Workshop法培訓(xùn)是否會(huì)在未來(lái)獲得長(zhǎng)期可行的高效的臨床培訓(xùn)模式仍然值得進(jìn)一步研究證實(shí)。