腹腔鏡膽總管探查術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者臨床療效研究*

付前廣，李 倩，馮小雪，王 勇，鄧如兵，崔 暢

膽石癥是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病之一。根據(jù)結(jié)石所在部位不同，可分為膽囊結(jié)石、繼發(fā)性或原發(fā)性膽總管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石。幾個(gè)部位的結(jié)石常同時(shí)存在，其中膽囊結(jié)石與膽總管結(jié)石合并存在約占膽石病的30%[1]。目前，多采用十二指腸鏡Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotony，EST)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)和內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但該術(shù)式治療會(huì)對(duì)Oddi括約肌的解剖結(jié)構(gòu)造成不可逆性的損傷，進(jìn)而影響其功能[2，3]。Oddi括約肌由膽總管括約肌、胰管括約肌、壺腹括約肌組成，可調(diào)節(jié)膽汁和胰液的流動(dòng)，防止膽汁和胰液間的相互交通，防止十二指腸內(nèi)容物反流，與膽汁的正常排泄密切相關(guān)[4]，而目前對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者術(shù)后Oddi括約肌功能恢復(fù)的問(wèn)題還沒(méi)有好的解決辦法。本研究旨在探討采取腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)聯(lián)合LC方案治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床療效，為這種復(fù)雜疾病的臨床治療提供參考經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，以2016年5月～2020年7月我科收治的85例(男47例，女38例，年齡為27～59歲，平均年齡為42.9±6.1歲)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者為研究對(duì)象，符合《黃家駟外科學(xué)》[5]中關(guān)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中膽總管直徑為(2.3±0.4)cm，結(jié)石最大直徑為5～18 mm，平均為(10.1±2.5)mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病；(2)妊娠期或哺乳期婦女；(3)肝內(nèi)膽管結(jié)石；(4)凝血功能異常；(5)急性膽源性胰腺炎；(6)惡性腫瘤；(7)存在相關(guān)手術(shù)禁忌證；(8)既往有上腹部手術(shù)史。根據(jù)手術(shù)方法的不同，將患者分為觀察組41例和對(duì)照組44例，兩組上述資料對(duì)比無(wú)顯著性差異(P>0.05)。患者簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 在觀察組，采取LC聯(lián)合LCBDE術(shù)治療：患者取仰臥位，全身麻醉，采用“三孔法”進(jìn)腹，解剖膽囊三角，確定膽囊管、膽囊動(dòng)脈與膽總管的關(guān)系，使用生物夾夾閉膽囊動(dòng)脈和膽囊管，近端結(jié)扎膽囊管，向上提拉膽囊遠(yuǎn)端，分離膽囊動(dòng)脈，結(jié)扎、切斷。顯露肝十二指腸韌帶，解剖出膽總管，用細(xì)針穿刺抽出膽汁證實(shí)為膽總管后，用單刀縱行切開(kāi)膽總管約1～2 cm，吸出膽汁，用分離鉗夾出結(jié)石。自鎖骨中線上的穿刺孔插入纖維膽道鏡，探查肝總管和膽總管，確保結(jié)石取凈后，從操作孔置入T管，放入膽總管內(nèi)，用可吸收縫合線縫合膽總管全層，將T管長(zhǎng)臂從右鎖骨中線穿刺口拉出，縫合時(shí)確保縫合口無(wú)膽汁滲漏；在對(duì)照組，給予ERCP和EST聯(lián)合LC治療：患者取仰臥位，全身麻醉。經(jīng)口插入十二指腸鏡，注入30%泛影葡胺行逆行胰膽管造影，明確膽道解剖結(jié)構(gòu)，并確定膽總管結(jié)石數(shù)量、大小、位置和硬度，將Oddi括約肌切開(kāi)約10～15 mm，采用電凝和電切混合電流，切開(kāi)后行內(nèi)鏡下網(wǎng)籃取石術(shù)，插入取石網(wǎng)籃取石。對(duì)較大的結(jié)石，采用機(jī)械碎石，用網(wǎng)籃取出。根據(jù)殘余結(jié)石情況決定是否留置鼻膽管引流。在ERCP和EST術(shù)后，待病情穩(wěn)定2～5 d，再行LC術(shù)治療。術(shù)后，密切監(jiān)測(cè)血、尿淀粉酶，必要時(shí)給予相應(yīng)的治療。術(shù)后，隨訪1年。

1.3 血清指標(biāo)檢測(cè) 常規(guī)檢測(cè)血清堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-glutamyl transpeptidase，GGT)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)水平。

1.4 外周血淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè) 使用美國(guó)BD公司提供的Facscalibur型流式細(xì)胞儀及其配套試劑檢測(cè)外周血CD3+、CD4+和CD8+細(xì)胞比率。

1.5 疼痛程度評(píng)定 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scales，VAS)[6]評(píng)價(jià)疼痛程度，其分值范圍為0～10分，評(píng)分越高，表示疼痛越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)成功率和結(jié)石殘留率比較，無(wú)顯著性差異(P>0.05)，觀察組鎮(zhèn)痛泵使用率和術(shù)后VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；于術(shù)后1年復(fù)查腹部超聲，觀察組結(jié)石復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組(P<0.05，表1)。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)(%)比較

2.2 兩組血生化指標(biāo)比較 術(shù)后2周復(fù)查，兩組血生化指標(biāo)比較，無(wú)顯著性差異(P>0.05，表2)。

表2 兩組血生化指標(biāo)比較

2.3 兩組外周血淋巴細(xì)胞亞群比較 在術(shù)后2周復(fù)查，兩組外周血CD3+、CD4+和CD8+細(xì)胞百分比及CD4+/CD8+細(xì)胞比值比較，無(wú)顯著性差異(P>0.05，表3)。

表3 兩組外周血淋巴細(xì)胞亞群比較

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異(P>0.05，表4)。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率(%)比較

3 討論

EST聯(lián)合LC是目前應(yīng)用最為廣泛的治療膽道結(jié)石的方法之一，這種方法既能清除膽管結(jié)石，又能解除膽總管末端乳頭狹窄的問(wèn)題，保證了膽道的完整性和消化道的正常生理功能[7，8]。Oddi括約肌的存在對(duì)于維持體內(nèi)膽汁和胰液的正常分泌有重要的作用，能防止十二指腸內(nèi)容物反流，Oddi括約肌功能受損會(huì)引發(fā)反流性膽管炎等相關(guān)并發(fā)癥，使逆行感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。另外，腸液反流也會(huì)對(duì)膽管的自然防御機(jī)制造成破壞，影響患者術(shù)后恢復(fù)[9，10]。本研究中，觀察組手術(shù)成功率高達(dá)97.6%，僅1例存在術(shù)后結(jié)石殘留，表明該治療方案治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的手術(shù)成功率較高。另外，本研究結(jié)果顯示，觀察組結(jié)石復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛泵使用率和術(shù)后VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，表明聯(lián)合手術(shù)治療可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛，降低患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率。如果術(shù)后影響了Oddi括約肌的舒縮功能和排膽動(dòng)力源功能，將導(dǎo)致有效排膽量減少，進(jìn)而可能會(huì)加重膽汁淤滯，增加術(shù)后膽結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性[11，12]。

Oddi括約肌是調(diào)控膽汁和胰液排出的閥門(mén)，EST治療會(huì)損害其功能的完整性，破壞了其生理功能，可能使腸內(nèi)容物和胰液反流入膽道，增加逆行感染的機(jī)會(huì)[13，14]。相關(guān)研究指出，相比于EST術(shù)，采用聯(lián)合治療方案可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[15，16]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)2例反流性膽管炎，而觀察組未發(fā)生，說(shuō)明LCBDE聯(lián)合LC治療能減少反流性膽管炎的發(fā)生。兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比無(wú)顯著性差異，說(shuō)明兩種治療術(shù)式的選擇都能取得較好的效果。

CD4+和CD8+淋巴細(xì)胞在機(jī)體免疫調(diào)節(jié)方面起著重要的作用，CD4+/CD8+細(xì)胞比值可直接反映機(jī)體的細(xì)胞免疫功能狀態(tài)[17]。膽囊壁具有濃縮、儲(chǔ)存、排泄膽汁、參與消化和調(diào)節(jié)膽管壓力的作用，還可能具有免疫功能[18]，切除膽囊或可能會(huì)影響患者的免疫功能。本研究發(fā)現(xiàn)，治療前后觀察組與對(duì)照組外周血淋巴細(xì)胞亞群和CD4+/CD8+比值無(wú)顯著性差異，表明兩個(gè)治療方案治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者不會(huì)對(duì)機(jī)體的免疫功能造成大的影響。術(shù)后，兩組肝功能指標(biāo)也無(wú)顯著性差異。膽石癥患者血清GGT和ALP水平可能升高[19，20]，在術(shù)后都顯著降低，提示通過(guò)解除膽道阻塞可有效降低血清ALP和GGT水平。本研究?jī)山M術(shù)后急性胰腺炎、反流性膽管炎和腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著性差異，表現(xiàn)這幾種手術(shù)方法安全、有效，能取得較好的治療效果。

綜上所述，采取LCBDE聯(lián)合LC或在ERCP下行EST聯(lián)合LC術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者手術(shù)成功率較高，能取得解除病痛、恢復(fù)快、手術(shù)并發(fā)癥低、結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)率低的效果。這類(lèi)患者往往合并高脂血癥、高血壓或糖尿病等基礎(chǔ)疾病，甚至存在肝內(nèi)膽管結(jié)石，導(dǎo)致治療困難，這些都需要認(rèn)真處理。