超聲引導下經皮肝穿刺抽膿法和置管引流法治療艾滋病并發肝膿腫患者臨床效果分析

王雪梅，張 瑤，楊學平，王 玥，張 記

肝膿腫是細菌、真菌或溶組織阿米巴原蟲等多種微生物引起的肝臟化膿性病變。近年來，報道肝膿腫患者的病死率為5.6%～15.0%[1，2]。獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)患者存在免疫功能不同程度的受損，是肝膿腫的好發人群。因起病隱匿，且常常并發肝外其他感染，可能早期遺漏診斷。因此，早發現、早診斷并給予有效的治療，對于AIDS并發肝膿腫患者非常重要。以往治療肝膿腫常用的方法有外科手術治療和藥物治療。隨著介入超聲技術的不斷發展，超聲引導下經皮肝穿刺抽膿法(percutaneous aspiration，PA)和置管引流法(percutaneous catheter drainage，PCD)已逐漸取代傳統的外科手術引流，在肝膿腫治療方面發揮著極其重要的作用[3，4]。本研究分析總結了我院診治的AIDS并發肝膿腫患者的臨床特點和治療情況，可為臨床醫師及時診斷和有效治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2013年6月～2019年12月我院診治的肝膿腫患者74例，其中AIDS患者39例。根據臨床癥狀、實驗室檢測和影像學檢查診斷肝膿腫。艾滋病的診斷符合中華醫學會感染病學分會頒布的《艾滋病診療指南第三版(2015年版)》的標準[5]。排除標準：肝門區、肝裸區的膿腫、伴有大量腹腔積液或有凝血功能障礙性疾病、存在惡性腫瘤。

1.2 治療方法 入院后，綜合國際指南推薦的意見和中國較高的耐藥發生率的實際，根據病情的危重程度，選擇應用能覆蓋革蘭陽性和革蘭陰性細菌的廣譜抗生素，并適當加用抗厭氧菌藥物[6]。在抗感染治療的同時，使用GE Log E9彩色多普勒超聲儀和腹部探頭C1-5MHz，監測膿腫的液化程度，選擇合適時機進行超聲引導下介入治療。術前，與患者及其家屬溝通，簽署知情同意書，并告知引流管保護和護理方法。根據膿腫的位置、與周圍血管和膽管的關系，選擇合適的穿刺路徑。根據膿腔大小及液化程度，選擇PA或PCD法治療。對于多發膿腔，采取多個點穿刺方案，采取PA和PCD兩種方法聯合應用[7]。PA法用于液化范圍較小的膿腔(3.0～5.0cm)，選用16 G PTC穿刺針，長度為15/18 cm。在超聲引導下，將PTC針穿刺入膿腫液化區，抽盡膿液，用生理鹽水反復沖洗膿腔，單次鹽水量小于抽出的膿液量，直至沖洗液清亮為止。術后3～7 d，使用超聲復查膿腔情況，必要時再次抽吸或置管引流；對于直徑≥5 cm的膿腔，采用PCD治療，使用8 F豬尾管引流。術中，將最先抽出的膿液進行細菌培養和藥敏試驗，將膿液和沖洗液收集于引流袋中。術后，給予生理鹽水沖洗膿腔，1次/d，直至沖洗液清亮[8]。使用超聲監測膿腔情況，及時調整引流管位置，必要時重復置管或同時置入多根引流管。拔管指征：超聲復查膿腔已消失，24 h引流量<10 ml，行夾管2～3 d后，臨床癥狀無反復，拔管。

2 結果

2.1 臨床資料 39例AIDS患者均為男性，平均年齡為38.3±9.4歲。肝膿腫單發28例，多發11例(28.2%)。右葉28例(71.8%)，左葉4例(10.3%)，左右葉7例(17.9%)；在35例非AIDS患者中，男性25例，女性10例，平均年齡為48.6±12.7歲。膿腫單發25例(71.4%)，多發10例(28.6%)。右葉29例(82.9%)，左葉3例(8.6%)，左右葉3例(8.6%)。兩組患者主要臨床表現為發熱、腹痛或腹部不適，少數患者癥狀不典型，僅表現為乏力、惡心、食欲不振等。AIDS組并發肝外感染率顯著高于非AIDS組，AIDS組肺部感染率為51.3%，腹腔感染率為17.9%，膽道感染率為5.1%；非AIDS組膽道感染率為25.7%，肺部感染率為20.0%。采用PCD法治療68例，PA法治療5例(AIDS組4例，非AIDS組1例)，1例采取PA聯合PCD法治療。術后，兩組并發癥主要為置管脫管、引流不暢、穿刺處疼痛等，均未發生出血、感染加重、劇烈疼痛和膽漏等嚴重并發癥。

2.2 兩組臨床資料和實驗室指標比較 見表1、表2。

表1 兩組臨床資料比較

表2 兩組炎性指標【M(P25,P75)】比較

2.3 抗生素應用及病原菌培養情況 本組以應用碳青霉烯類和頭孢類為主，AIDS組應用碳青霉烯類較多，占64%，非AIDS組為40%，兩組均有約半數患者加用硝基咪唑類，另有9例患者聯合應用了萬古霉素，其中AID組7例，非AIDS組2例。在AIDS組，3例膿液培養出致病菌，其中1例為金黃色葡萄球菌，1例為表皮葡萄球菌和陰溝腸桿菌，1例為嗜水汽單胞菌；在非AIDS組，11例培養出致病菌，其中8例為肺炎克雷伯菌，1例為金葡菌，1例為大腸埃希菌，1例為陰溝腸桿菌。

2.4 典型病例治療前后超聲和CT掃描變化 見圖1～4。

圖1 肝膿腫患者腹部超聲表現 治療前，超聲檢查提示肝右葉可見兩個相鄰的膿腔

圖2 肝膿腫患者腹部超聲表現 治療后1周，超聲檢查提示膿腔消失，肝右葉可見兩個邊界不清的稍低回聲區

圖3 肝膿腫患者腹部CT表現 治療前，CT檢查提示肝右葉可見兩個相鄰的低密度灶

圖4 肝膿腫患者腹部CT表現 治療后3周，CT檢查提示肝右葉低密度灶明顯縮小

3 討論

由于艾滋病患者免疫功能受損，極易引發嚴重的感染性膿腫，比如腹腔膿腫和肝膿腫等[9]。本研究兩組患者在性別和年齡方面存在很大的差異，與艾滋病患者的好發人群有關。發熱常常是肝膿腫患者的主要臨床表現，其次為腹痛或腹部不適，少數患者癥狀不典型，僅表現為乏力、惡心、食欲不振等癥狀[10]。本研究結果顯示，約半數患者無腹痛或肝區不適癥狀，因此在肝膿腫早期不容易被發現，AIDS患者中出現腹痛或肝區不適癥狀者較非AIDS組比例增高，相對容易被早期發現。因此，對于發熱病人應常規進行腹部超聲檢查，明確腹部臟器有無感染。

肝膿腫是由于細菌經肝動脈、門靜脈和膽道等各種途徑進入肝臟，或與肝毗鄰的感染病灶細菌直接入侵造成肝實質發生炎癥壞死，從而形成膿腫[11]，其中，膽源性疾病是主要致病因素，呼吸道感染與細菌性肝膿腫的關系也不容忽視[12，13]。本研究顯示兩組均以右葉膿腫多見，AIDS組較非AIDS組并發感染率更高，且多并發多部位感染，主要以肺部感染多見，其次為腹腔感染和膽系感染等。非AIDS組以膽系感染多見，其次為肺部感染。因此，兩組患者在感染途徑上可能存在差別，需進一步深入探究。明確病原菌類型可以指導臨床合理應用抗生素。目前，肺炎克雷伯菌已超越大腸埃希菌成為肝膿腫患者最常見的致病菌[14，15]，有文獻報道，大多數AIDS并發肝膿腫的致病菌培養比較困難[16]，本研究結果與文獻報道一致。AIDS組僅7%患者膿液培養陽性，且致病菌種類多樣，在抗生素選擇方面存在困難，而非AIDS組致病菌以肺炎克雷伯菌為主。本研究中患者在抗生素應用方面有以下特點：主要以碳青霉烯類和頭孢類為主，因碳青霉烯類抗菌譜廣，因此AIDS組應用相對較多。萬古霉素對于重癥感染的療效確切且比較安全， 多應用于AIDS組重癥患者。根據患者臨床實際情況適當加用硝基咪唑類以覆蓋厭氧菌感染，同時根據患者體溫、炎性指標、藥敏實驗和抗生素使用療程，隨時調整抗生素的種類和用量。

本研究顯示，兩組患者肝功能均有不同程度的受損，但兩組外周血白細胞計數存在顯著性差異。AIDS組WBC和中性粒細胞比率正常或者偏低，可能與AIDS患者免疫功能嚴重缺陷有關。有資料顯示，AIDS患者感染程度越重，其白細胞計數也越低[17]。CRP明顯升高，因此對于AIDS并發肝膿腫患者CRP較WBC更為敏感。

AIDS患者免疫功能低下，一般情況差。本組AIDS患者自發病到入院治療時間長，平均為14.0天，且體溫均在38.5度以上，因此對傳統外科手術耐受性差。為減輕患者痛苦及術后并發癥，微創治療顯得尤為重要[18，19]。本組患者中最大膿腫為21.6×15.6 cm，僅僅內科抗感染治療效果差，周期長。隨著影像學的發展，超聲引導下介入治療已經普遍應用于肝膿腫的治療，其主要并發癥有引流管阻塞或脫落、膽瘺和局部出血或感染[20]。本組1例AIDS患者引流管脫出，可能由于術后護理不當所致，因此術前向患者及其家屬講解引流管的護理方法很重要。4例因膿液粘稠而引流不暢。當出現以上兩種情況時，應及時復查超聲，合理評估膿腫情況，可選擇再次置管或行外科手術。本組1例患者先后8次置管，1例患者同時置入3根引流管。對于難治性患者可先行超聲介入治療，緩解癥狀，待全身情況好轉，可耐受手術時，再行外科手術治療。2例患者術后穿刺處疼痛，經藥物治療后疼痛緩解，可能由于穿刺中損傷膈神經。AIDS并不會增加患者治療時間和并發癥的發生。