超聲造影指導肝穿刺對肝臟占位性病變的診斷價值研究*

陳永超，周 旺，李 巖，張超學

肝臟占位性病變是臨床常見且病理學類型繁多的病變，其發病率高，預后差別很大，需早期發現、早期明確診斷，有些需要早期治療[1]。不同類型的占位性病變后續的治療方案也不盡相同，明確診斷是有效治療的前提。隨著各種影像學技術的發展和廣泛應用，影像學在肝臟占位性病變的診斷方面發揮著越來越大的作用，但仍有部分病例缺乏特征性的影像學表現，需要通過病理學檢查明確診斷。部分肝臟占位性病變也需要獲取組織才能明確腫瘤分化程度、組織來源、基因類型和對哪些化療藥物敏感等[2]。在超聲引導下肝臟組織活檢術是目前臨床上被廣泛認可的安全、可靠的技術，具有動態、實時、重復性好、可多點穿刺、創傷小、無輻射等特點，已成為肝臟占位性病變組織活檢的首選方法[3]。但是，二維超聲檢查顯示肝臟部分病灶并不清晰，尤其是部分隱匿性肝癌，超聲表現上可完全不顯示，灰階和彩色多普勒超聲檢查仍然很難鑒別占位性病變的活性部分或觀察占位內部的血管狀態，導致取材不滿意，有研究發現灰階超聲下肝臟組織活檢取材不滿意率達15%[4]。超聲造影是通過特制的微氣泡進入體內組織，增強血流信號和灌注強度，有助于分辨病灶與周圍結構的聲學差異，從而更加清晰地顯示病灶內的血流信號，能幫助明確活性部位[5-7]。本研究探討了超聲造影指導肝穿刺在肝臟占位性病變診斷方面的臨床應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年5月～2021年4月我院診治的肝臟占位性病變患者80例，男50例，女30例；年齡為22～84歲，平均年齡為(58.5±11.1)歲。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，活檢手術前，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 超聲造影和肝穿刺檢查 在80例患者中，在肝穿刺前，部分行超聲造影檢查，部分行灰階超聲檢查。使用邁瑞Resona 7s 彩色超聲診斷儀，配置SC5-1凸陣探頭，探頭頻率為5～8 MHz。使用美國Argon 15 G或17 G同軸引導活檢針和16 G或18 G一次性使用活檢針。使用意大利Braccog公司生產的SonoVue(六氟化硫微泡)造影劑。術前，常規檢查肝功能、血常規、凝血功能指標和必要的血清學指標，詢問有無使用抗凝藥或抗血小板藥，告知患者及其家屬肝臟穿刺活檢存在的各種風險和可能的并發癥?；颊呷『线m的體位，首先，在灰階模式下觀察占位病變的位置、大小、邊界、內部回聲及其毗鄰關系，再在彩色多普勒模式下觀察占位性病變內部機構和血流，選擇進針路線。然后，在造影模式下，采用團注法經上肢靜脈注射六氟化硫微泡/生理鹽水稀釋液2.4 ml，再用生理鹽水5.0 ml快速沖管，從造影劑開始注射時計時，動態觀察占位病變的造影劑充盈及增強特點。根據超聲造影結果，選定最佳穿刺點和入路?；颊呷『线m的體位，術區常規消毒、鋪巾，使用無菌探頭套和滅菌耦合劑，徒手操作，用1%利多卡因5 ml局部麻醉至肝包膜，囑患者平穩小幅呼吸，用15 G或17 G同軸引導活檢針經過部分正常肝臟進入占位活性部分內，拔出針芯，沿同軸針插入16 G或18 G一次性使用活檢針。根據病灶大小，調節射程(射程為1.3 cm、2.3 cm和3.3 cm三檔可控)，分多點切取2～5次，至取材滿意。將標本用福爾馬林溶液固定，送檢。穿刺術后，觀察局部有無出血，穿刺點局部加壓包扎，部分患者采用鹽袋加壓，防止出血。

1.3 病理學診斷、影像學檢查和血清學檢測 標本經處理，行HE染色，必要時行免疫組化檢查，做出病理學診斷。常規行CT、MRI、正電子發射計算機斷層顯像(positron emission tomography，PET)檢查和血清腫瘤標志物檢測。

2 結果

2.1 兩組基本資料比較 兩組年齡、性別、病灶直徑、體質指數和最終診斷差異均無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組穿刺情況 在超聲造影檢查的50例患者中，穿刺2～5針，平均為(3.0±0.8)針，取材成功率為100.0 %。有1例經磁共振檢查發現肝左葉占位，但灰階超聲未見明顯異常。在超聲造影模式下可清晰地顯示占位性病變，順利完成穿刺活檢，病理學檢查提示肝臟淋巴瘤(圖1)。28例(56.0%)超聲造影顯示病灶內部有不同程度的壞死病灶，周邊見活性區。在1例活性區域進行穿刺活檢，病理學檢查提示為腺癌(圖2)；在灰階超聲檢查的30例患者中，穿刺2～5針，平均為(2.9±0.8)針，取材成功率為90.0 %。9例(30.0%)病灶內部可見不同程度的壞死病變，避開壞死區域，選擇有血供區域或靠近病灶邊緣處進行穿刺活檢。與灰階超聲檢查組比，超聲造影檢查組病灶內部顯示壞死區占比顯著增高(x2=5.099，P=0.024)，取材成功率顯著提高(x2=

圖1 肝臟淋巴瘤患者腹部超聲和病理學表現A：男性，54歲?；译A超聲未能顯示占位性病灶；B：超聲造影模式下動脈期可見肝左葉占位性病變快速增強(箭頭所示)；C：選擇動脈期快速增強區域進行穿刺活檢(箭頭示穿刺針)；D：組織病理學檢查診斷為淋巴瘤

圖2 超聲造影中壞死區的識別A：女性，77歲?；译A超聲見肝內低回聲占位，邊緣回聲略增強，內部未見明顯液化壞死區域(箭頭所示)；B：超聲造影模式下動脈期占位邊緣呈環形強化，中央無造影劑進入(長箭頭表示病灶中央無造影劑進入，三角箭頭表示邊緣環形強化)；C：在病灶邊緣活性區域穿刺(箭頭示穿刺針)；D：組織病理學檢查診斷為腺癌

5.195，P=0.022)，兩組穿刺次數差異無統計學意義(t=0.641，P=0.590)。穿刺后，兩組未出現嚴重的出血、氣胸、膽漏等并發癥。

2.3 兩組診斷情況 在超聲造影組，經病理學檢查診斷為膽管細胞癌4例，肝細胞癌12例，活動性肝炎4例，淋巴瘤1例，腺癌6例，轉移癌22例，未見確切腫瘤細胞1例；在灰階超聲組，經病理學檢查，診斷為膽管細胞癌3例，肝細胞癌4例，活動性肝炎5例，腺癌4例，轉移癌10例，未見確切腫瘤細胞1例，標本少無法診斷3例。超聲造影診斷的效能顯著優于灰階超聲檢查(表2)。

表2 兩組超聲檢查診斷效能(%)比較

3 討論

臨床上，肝臟占位性病變發病率高，病變性質繁多。由于不同類型占位之間常缺乏典型的臨床和影像學表現特征，容易造成誤診和漏診[8]，而早期明確病理學診斷是肝臟占位性病變患者早期獲得個體化治療的關鍵。所以，對于缺乏典型影像學特征的肝臟占位性病變，行超聲引導下肝臟占位穿刺活檢是目前臨床廣泛接受的、可靠的獲取標本并最終獲得確切診斷的一種方法[9]。該方法具有微創、安全、精準、在實時監測下多點取材、費用低等特點，最大程度地避免了對周圍臟器、大血管和神經的損傷[10]。但是，灰階超聲顯示肝臟病變，有時并不清晰，尤其是部分較小的等回聲占位、有肝硬化背景下的占位和部分小肝癌，在灰階超聲圖像上不易分辨或無法顯示[11]。彩色多普勒超聲無法顯示較大腫塊或臨近心臟大血管處腫塊的真實血流信號。對于肝臟占位內存在尚未完全液化的壞死組織，灰階超聲圖像上也不易分辨[12]。這些都可能導致肝穿刺取材不滿意和病理學診斷出現假陰性結果，從而增加穿刺的次數[13-15]。在本組采用常規灰階超聲引導穿刺活檢的病例中，有3例因取材組織活性成分較少，未獲得確切的病理學診斷。

超聲造影技術是近年來興起的一種新技術，是將六氟化硫微氣泡經外周靜脈注入體內，通過二次諧波成像技術增強病灶內血流信號及灌注強度，提高病灶與周圍組織圖像空間分辨率，同時可以根據病灶的增強模式及增強區域判斷病灶的性質、供血血管和活性部分等信息，為超聲介入操作時制定最安全的入路和選擇最合適的靶目標提供更多精準的信息[16-18]。隨著超聲造影技術逐漸在臨床的應用，其在肝臟疾病中的應用優越性逐漸顯現。在本組病例中，有一例磁共振檢查提示肝左葉占位，然而在灰階超聲下無法顯示，后在超聲造影模式下顯示為肝左葉快進快出等增強的腫塊，在超聲造影引導下成功取材，術后病理學診斷為肝淋巴瘤。雖然僅為個例，但是在一定程度上反映出超聲造影對于各類肝占位顯影的高敏感性。雖然兩組患者的穿刺次數差異無統計學意義，但是與灰階超聲檢查比，超聲造影引導組取材成功率顯著增加。

本研究進一步分析了超聲造影引導穿刺的診斷效能，發現超聲造影診斷的靈敏度為97.8%、特異度為100%、準確率為98.0%，均顯著高于灰階超聲檢查(分別為80.8%、75.0%、80.0%，P均<0.05)。影響診斷效能的關鍵在于穿刺活檢操作本身[19]。

在超聲造影組，56.0%病例在病灶內部顯示有壞死區，無造影劑灌注。如果選擇壞死區穿刺活檢，病理學檢查結果顯然為陰性。因此，需要選擇占位周邊高增強區域進行穿刺活檢。在灰階超聲組，僅有30.0%病例在病灶內部顯示為囊性區域。由于不能明確囊性區的邊界，因此只能盡量避免壞死區域，選擇靠近邊緣處進行穿刺活檢。我們認為，采用CEUS檢查更容易發現壞死區而選擇在活性區穿刺是活檢診斷效能明顯提高的主要原因。