吲哚菁綠熒光導航和三維可視化腹腔鏡精準手術治療原發性肝癌患者應用研究*

劉永昌，趙殿堂，孫啟峰，張啟文

原發性肝癌(primaryliver cancer, PLC)是全球第六大常見的癌癥，也是全球第二癌癥死亡原因，肝細胞癌(HCC)占PLC的90%以上，是一個重要的國際健康問題[1，2]。PLC的治療仍以手術為首選，但在手術治療過程中，需要確定肝腫瘤的位置和邊界等[3]。吲哚菁綠熒光成像被用于肝癌病灶的檢查和外科手術導航，能夠識別肝表面病灶，同時也能檢測到切緣殘留小病灶和靜脈癌栓，提高了肝癌的切除效率[4，5]。吲哚菁綠熒光成像主要的作用是界定癌灶的邊界，而三維可視化成像可將二維醫學圖像轉化為三維立體模型，可以全面細致地評估腫瘤與肝臟內部血管和膽管的關系，更精準地掌握腫瘤的侵襲范圍[6]。在理論上講，吲哚菁綠熒光成像聯合三維可視化手術能從不同角度提高手術切除腫瘤的精準性和效率。本研究探討了采用吲哚菁綠熒光導航和三維可視化腹腔鏡精準手術治療PLC患者的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2015年1月～2019年12月我院收治的PLC患者114例，男86例，女28例；年齡42歲～66歲，平均年齡為(55.21±9.16)歲。診斷參照《原發性肝癌診療規范》的標準[7]，肝內單發病灶、肝功能Child-Pugh評分為A級/B級、入組前未接受其他治療者。排除標準：復發性肝癌、轉移性肝癌或彌漫性肝癌、合并其他器官功能障礙或全身性嚴重的原發性疾病、對吲哚菁綠過敏者。采用隨機數字表法將PLC患者分為兩組，每組57例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。患者簽署知情同意書，本研究已通過我院醫學倫理委員會審查。

1.2 手術方法 在對照組，采取吲哚菁綠熒光導航下腹腔鏡肝癌切除術：行常規術前檢查和術前準備，全身麻醉，于臍下緣作一1 cm小切口，建立氣腹(壓力維持在12～14 mmHg)，置入Trocar管，經Trocar管置入腹腔鏡。對肝左葉病變者，選擇左鎖骨中線上肋下2～3 cm作為主操作孔；對于右葉病變者，選擇劍突下2～3 cm作為主操作孔。探查腹腔和肝表面。根據術前影像學檢查結果，術中在超聲引導下穿刺目標肝蒂門靜脈或劈開肝段，將吲哚菁綠稀釋至2.5 mg/ml，取0.1 ml，與靛藍胭脂紅5 ml混合后，經目標肝段門靜脈注入(正染法)或者術中解剖第一肝門或劈開肝實質，依據肝內管道走行，找到目標肝蒂后阻斷，經外周靜脈注入吲哚菁綠2.5 mg(反染法)，在熒光模式下顯示病灶區域熒光染色，沿著肝臟表面熒光染色邊界2 cm處標記切線，使用超聲刀沿熒光染色邊界離斷肝實質，結扎或離斷較大的血管和膽管，直至門靜脈蒂部，完整切除病灶所在肝段或亞肝段，處理肝殘面，縫合止血，確認無出血或膽漏后，關閉腹腔；在觀察組，采取吲哚菁綠熒光導航和三維可視化腹腔鏡肝癌切除術：于術前行上腹部計算機斷層(computed tomography，CT)增強掃描，將獲得的圖像數據傳入自帶工作站進行三維重建，標識肝臟、腫瘤和脈管等，由臨床經驗豐富的醫師團隊根據三維可視化系統模擬和確定手術切除方案。術前準備、麻醉和腹腔鏡操作均同對照組。根據腹腔鏡超聲和三維可視化圖像確定吲哚菁綠染色穿刺點和穿刺方法，在熒光模式下確定標記切線，解剖性切除病灶肝段或亞肝段，操作同對照組。

1.3 血清檢測 使用德國西門子公司生產的ADVIA2400型全自動生化分析儀檢測血生化指標；采用放射免疫法測定血清皮質醇(cortisol，COR)水平；采用ELISA法測定血清白介素-6(interleukin 6，IL-6)水平。

2 結果

2.1 典型手術情況 見圖1、圖2。

圖2 吲哚菁綠熒光導航下腹腔鏡肝癌精準手術 大體觀A：腫瘤切除前；B：腫瘤切除中；C：腫瘤切除后

2.2 兩組圍術期指標比較 114例PLC患者均順利完成腹腔鏡肝癌切除術，無中轉開腹者。兩組住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組手術時間和術中出血量顯著短于或少于對照組(P<0.05，表1)。

表1 兩組圍術期指標比較

2.3 兩組肝功能指標比較 術前和術后1周，兩組肝功能指標無顯著性差異(P>0.05，表2)。

表2 兩組肝功能指標比較

2.4 兩組血清應激指標比較 術后1周，觀察組血清COR和IL-6水平顯著低于對照組(P<0.05，表3)。

表3 兩組血清應激指標比較

2.5 兩組并發癥比較 兩組圍術期并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05，表4)。

表4 兩組并發癥發生率[n(%)]比較

3 討論

隨著對肝臟腫瘤研究的深入，肝臟手術也從最初的楔形肝切除、規則性肝葉切除、不規則局部切除，發展到目前的解剖性肝段切除，有利于降低術后腫瘤復發和轉移的風險，延長了無瘤生存期[8]。明確有效地分辨荷瘤肝段之間的界限是順利實施解剖性肝段切除的關鍵點之一，而吲哚菁綠熒光成像法在肝腫瘤切除過程中具有一定的應用價值。吲哚菁綠熒光成像也存在一些應用限制，比如在有肝硬化背景的患者，肝臟腫瘤組織與其余肝組織的熒光對比度下降，不同肝硬化程度對染色效應影響也較大[9]，還可能由于部分目標肝段血管豐富不易完全結扎，或者與非目標肝段之間的交通支的存在，導致染色失敗[10]。相關文獻指出，通過術前影像學檢查三維重建門脈系統，個體化了解腫瘤所在目標肝段的血供情況，術中以腹腔超聲全程確認管道結構并引導穿刺和離斷，保證術前染色規劃的正確實施[11]。研究也發現，三維可視化技術引導門靜脈穿刺吲哚菁綠熒光染色，采取腹腔鏡解剖性肝段切除術安全可行，有利于染色滿意度的提高[12]。

本研究結果顯示，兩組熒光染色滿意率相當。目前，三維可視化技術已逐步應用于各類腫瘤外科手術中，這種成像技術是建立在CT掃描的基礎上，可以準確地顯示腫瘤與周圍結構之間的關系，有助于外科醫生了解手術區域和手術計劃中的解剖結構[13，14]。應用三維可視化技術提高吲哚菁綠熒光染色滿意度的優勢主要是由于三維可視化技術能完整展現肝臟信息，展現肝內脈管走向，因此更有利于醫師確定癌灶范圍位于哪一肝段或哪幾個肝段，確定術中使用正染法或負染法染色，直觀地了解荷瘤肝段門靜脈的分布，模擬腫瘤門靜脈灌注情況，也能更精準地選擇計劃穿刺點[15]；三維重建可顯示肝內二級動脈分支和三級門靜脈屬支，因此可以提前了解到血管變異、走行和腫瘤侵犯血管情況，更有利于術者把握術中吲哚菁綠的染色情況。部分熒光染色不滿意可能是由于對目標肝段脈管系統把握不準確，致使相鄰肝段染色。三維可視化技術有利于降低該風險。本研究結果顯示，三維可視化技術有利于降低腹腔鏡肝癌精準手術的手術時間和術中出血量。三維立體重建技術能在術前模擬手術方案，有助于術者定位病灶，避免術中誤傷大血管。

本研究結果還顯示，聯合三維可視化技術應用于肝癌切除術有利于改善術后肝功能。應用三維可視化技術能在術前模擬手術，通過體素法計算肝臟體積和病灶體積，術前即能確定殘余肝體積[16]，因而有助于提高肝切除的安全性和精確性，不會過多地切除肝組織。殘余肝體積與患者肝功能密切相關，殘余肝體積常用于術前評估患者對肝切除的耐受能力[17，18]。因此，更精確安全的手術方法有利于改善患者術后肝功能。相關文獻發現保留更多的肝實質，更少的肝血管閉塞和更短的手術時間可以使術后并發癥的發生率降至最低[19]。本研究結果也顯示，術后觀察組血清COR和IL-6水平顯著低于對照組，三維可視化技術有利于控制PLC患者術后應激反應，與前述結論一致[20]。術前應用三維可視化技術重建肝臟、腫瘤和脈管等，數字化再現個體肝臟能使醫師更好更精確地確立切除標志線和手術路線，預測術中可能存在的操作難點，因此術中效率更高，更精準和安全。本研究結果顯示，術后兩組并發癥發生率無統計學差異，說明三維可視化技術不會增加術后并發癥的發生風險，但多技術的聯合應用可以精準切除腫瘤，縮短手術時間。