乙型肝炎肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血患者臨床特征及其危險(xiǎn)因素分析*

江秋維，黃 理，姚朝光

肝硬化是各種慢性肝病進(jìn)展的結(jié)果，各種原因引起的肝硬化均可以引起門靜脈血流受阻和(或)血流量增加，引起門靜脈高壓和側(cè)支循環(huán)開放。門靜脈高壓是引起食管胃底靜脈曲張(gastroesophageal varices，GOV)的主要原因，其發(fā)生率約為50%[1,2]。隨著門靜脈壓力的增加，曲張靜脈壓力超出管壁的彈性限度，最終引起曲張靜脈破裂出血。相關(guān)資料[3,4]顯示，隨著病情進(jìn)展，約35%GOV患者會(huì)進(jìn)一步發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血(esophagogastric variceal bleeding，EVB)。EVB起病急，是常見的消化科急癥。盡管針對(duì)EVB的診療技術(shù)已取得長(zhǎng)足的進(jìn)展，但臨床病死率仍高達(dá)15%～24%，對(duì)患者的生命健康構(gòu)成嚴(yán)重的威脅[5-7]。因此，明確肝硬化并發(fā)EVB的相關(guān)危險(xiǎn)因素，盡可能預(yù)防出血的發(fā)生，對(duì)于改善肝硬化并發(fā)GOV患者的預(yù)后具有重要的臨床意義。本研究回顧性分析了我院診治的乙型肝炎肝硬化并發(fā)EVB患者的臨床資料，分析了肝硬化并發(fā)EVB的臨床特征及其發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為臨床早期預(yù)防和及時(shí)診治提供經(jīng)驗(yàn)，以期改善患者的生命質(zhì)量。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年6月～2020年6月我院收治的乙型肝炎肝硬化并發(fā)GOV患者108例，男性69例，女性39例；年齡為32～79歲，平均年齡為(53.21±8.76)歲。診斷符合《肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張出血防治指南》的標(biāo)準(zhǔn)[8]。肝功能Child-Pugh A級(jí)42例，B級(jí)45例，C級(jí)21例；發(fā)生EVB患者38例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并消化道腫瘤或肝臟腫瘤；②原發(fā)性血液系統(tǒng)疾病；③已行內(nèi)鏡下治療曲張靜脈；④行脾臟切除術(shù)或有肝臟手術(shù)史。

1.2 資料收集 給予所有患者內(nèi)科治療。收集臨床資料包括：①性別、年齡、基礎(chǔ)疾病史、出血誘因、肝功能Child-Pugh分級(jí)；②血生化指標(biāo)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)和血小板計(jì)數(shù)(platelet count，PLT)等；③腹部超聲檢測(cè)門靜脈內(nèi)徑和脾靜脈內(nèi)徑；④內(nèi)鏡檢查食管胃底靜脈曲張程度、范圍、有無紅色征等(參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)制定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將食管胃底靜脈曲張分為輕度和重度曲張[9]。

2 結(jié)果

2.1影響乙型肝炎肝硬化并發(fā)EVB發(fā)生的單因素分析 在本組108例肝硬化并發(fā)GOV患者中，38例(35.2%)發(fā)生EVB，其中5例(13.2%)在發(fā)病72 h內(nèi)死亡。單因素分析提示過度勞累與GOV患者發(fā)生EVB與否無顯著相關(guān)性(P>0.05)，而飲食不當(dāng)、服用非甾體類抗炎藥、PLT、PT、ALB、門靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑、紅色征、肝功能Child-Pugh分級(jí)、食管胃底靜脈曲張程度等為肝硬化并發(fā)EVB的相關(guān)危險(xiǎn)因素(P<0.05，表1)。

表1 影響肝硬化并發(fā)EVB的單因素【】分析

2.2 影響乙型肝炎肝硬化并發(fā)EVB的多因素Logistic回歸分析 以患者是否發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血為因變量(1=EVB，0=非EVB)，將上述單因素分析中有顯著性差異的變量作為自變量納入多因素Logistic回歸模型分析，結(jié)果提示飲食不當(dāng)、門靜脈內(nèi)徑增寬，PT延長(zhǎng)，有紅色征、肝功能Child-Pugh C級(jí)和重度食管胃底靜脈曲張是肝硬化發(fā)生EVB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，表2)。

表2 影響肝硬化并發(fā)EVB的多因素Logistic回歸分析

3 討論

肝硬化并發(fā)EVB是GOV的進(jìn)展階段，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后差。探討肝硬化發(fā)生EVB的相關(guān)危險(xiǎn)因素，可使臨床醫(yī)生更好地監(jiān)管患者，對(duì)具有潛在高危因素的患者進(jìn)行預(yù)測(cè)和及時(shí)的臨床干預(yù)，對(duì)改善預(yù)后具有重要的臨床指導(dǎo)意義。EVB出血部位以食管部為主，大多表現(xiàn)為重度食管胃底靜脈曲張，伴有紅色征[10,11]。本組EVB的發(fā)生具有明顯的季節(jié)性特點(diǎn)，以冬、春季發(fā)病為主(71.1%，27/38)，與國外已報(bào)道的[12]研究結(jié)果相符，推測(cè)可能與冬、春季氣溫低，易引起皮膚等外周血管收縮，而內(nèi)臟血流量增加致曲張靜脈壓力升高有關(guān)。因此，可結(jié)合季節(jié)性發(fā)病特點(diǎn)，在高發(fā)季節(jié)加強(qiáng)對(duì)肝硬化并發(fā)GOV患者的預(yù)防性干預(yù)，以減少氣候變化等外在因素誘發(fā)的出血風(fēng)險(xiǎn)。另外，本研究發(fā)現(xiàn)EVB組飲酒等飲食不當(dāng)、服用非甾體類抗炎藥的患者比例明顯升高，這些均是引起肝硬化患者消化道出血的常見誘因。經(jīng)多因素Logistic回歸分析提示飲食不當(dāng)是肝硬化患者發(fā)生EVB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。肝硬化并發(fā)GOV患者胃粘膜內(nèi)前列腺素水平降低，胃粘膜對(duì)酒精或非甾體類抗炎藥等較正常粘膜更敏感，容易誘發(fā)消化道出血。因此，應(yīng)盡可能避免飲酒或應(yīng)用非甾體類抗炎藥，對(duì)于必須使用此類藥物的患者，可預(yù)防性應(yīng)用抑酸劑和胃粘膜保護(hù)劑等加以保護(hù)。

本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析，結(jié)果提示門靜脈內(nèi)徑增寬是肝硬化患者發(fā)生EVB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。成人正常門靜脈內(nèi)徑為0.6～1.0 cm，而在門靜脈高壓時(shí)，門靜脈明顯增寬，可以間接反映門靜脈高壓情況。門靜脈高壓是GOV形成的基礎(chǔ)。以往研究[13]顯示監(jiān)測(cè)門脈壓力能預(yù)測(cè)肝硬化患者發(fā)生EVB的風(fēng)險(xiǎn)。由于臨床上監(jiān)測(cè)門靜脈壓力多為有創(chuàng)性操作，患者接受度低。通過超聲對(duì)門靜脈內(nèi)徑進(jìn)行測(cè)定從而對(duì)EVB發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，簡(jiǎn)單、可行。國外有研究[14]指出，當(dāng)門靜脈內(nèi)徑≥1.6 cm時(shí)，患者發(fā)生EVB的風(fēng)險(xiǎn)增高，應(yīng)提高警惕、積極預(yù)防出血的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)PT延長(zhǎng)是肝硬化患者發(fā)生EVB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。隨著PT延長(zhǎng)，EVB發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。在生理情況下，肝臟合成人體絕大多數(shù)的內(nèi)源性凝血因子。臨床上，發(fā)現(xiàn)肝硬化患者常合并有不同程度的凝血功能障礙。作為監(jiān)測(cè)凝血功能的最常見的指標(biāo)，PT延長(zhǎng)意味著出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。肝硬化患者PT延長(zhǎng)說明肝臟生成凝血因子減少，可以間接反映肝臟的受損程度，提示疾病的進(jìn)展?fàn)顩r。對(duì)于PT延長(zhǎng)明顯，特別是比正常值顯著延長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)考慮及時(shí)給予維生素K進(jìn)行臨床干預(yù)，以減少發(fā)生消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究還發(fā)現(xiàn)肝功能Child-Pugh C級(jí)是肝硬化發(fā)生EVB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Child-Pugh分級(jí)越差，肝臟儲(chǔ)備功能越低下，越有可能并發(fā)各種并發(fā)癥[15,16]。當(dāng)肝功能Child-Pugh C級(jí)時(shí)，一方面肝臟合成的凝血因子更少、凝血時(shí)間延長(zhǎng)，同時(shí)血液回流門靜脈時(shí)受到的阻力更大，曲張的食管胃底靜脈在較高的壓力下更易發(fā)生破裂出血[17,18]。

本研究發(fā)現(xiàn)胃鏡下有紅色征和重度食管胃底靜脈曲張是肝硬化患者發(fā)生EVB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。內(nèi)鏡檢查是臨床上診斷食管靜脈曲張的金指標(biāo)。通過內(nèi)鏡檢查，不僅能明確診斷有、無食管胃底靜脈曲張，還可顯示食管靜脈曲張的范圍、程度和粘膜色澤，從而對(duì)病情做出準(zhǔn)確的判斷。食管靜脈的紅色征為黏膜下曲張的小靜脈叢，持續(xù)增加的曲張靜脈壁壓力并不直接造成靜脈壁破裂，而是先破壞上皮的正常結(jié)構(gòu)，引起局部靜脈壁變薄，由此形成內(nèi)鏡下可見的紅色征。因此，紅色征陽性往往意味著門靜脈壓力增高明顯。同時(shí)，側(cè)支循環(huán)代償程度較為嚴(yán)重，出血風(fēng)險(xiǎn)較明顯，是預(yù)測(cè)出血的重要指標(biāo)[19-21]。食管靜脈曲張作為門脈高壓的代償性表現(xiàn)，其曲張嚴(yán)重程度同樣可以間接反映門靜脈壓力。當(dāng)曲張的食管胃底靜脈不能耐受日益增加的門靜脈壓力而破裂，便引發(fā)出血[22,23]。當(dāng)GOV患者出現(xiàn)紅色征和重度食管靜脈曲張且合并其他出血危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)高度重視出血的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行預(yù)防性藥物或手術(shù)干預(yù)，以降低出血和病死率。