血清腎上腺髓質素前體診斷失代償期肝硬化并發細菌感染及其預測短期預后的價值*

金蘇素，顏華東

細菌感染是肝硬化患者最常見的并發癥之一。流行病學研究表明約25%～35%住院的肝硬化患者并發細菌感染[1-3]。一旦發生感染，會加重肝硬化患者的病情，導致治療難度增加，影響預后。研究顯示感染使失代償期肝硬化(decompensated cirrhosis，DC)患者的病死率增加約4倍[4]。因此，更準確地預測和診斷DC患者感染的發生，對于內科綜合治療有著重要的意義。腎上腺髓質素前體(pro-adrenomedullin，pro-ADM)是一種在炎癥和感染過程中具有細胞因子性質的激素，比腎上腺髓質素(adrenomedullin，ADM)更穩定[5]。Pro-ADM已被證實在膿毒血癥的診斷和預后評估中有著重要的意義[6]。本研究檢測了DC患者血清pro-ADM水平，探討了pro-ADM在感染診斷和預后評估中的意義，以期為臨床診治提供可借鑒的指標，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月～2017年12月中國科學院大學寧波華美醫院肝病科住院的DC患者，診斷符合中華醫學會肝病學分會制定的《肝硬化診治指南》的標準[7]，急性失代償事件包括明顯腹水、上消化道出血、肝性腦病和細菌感染。肝功能Child-Turcotte-Pugh(CTP)評分[8]、終末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)評分[9]、慢性肝衰竭-器官衰竭評分(Chronic Liver Failure-Consortium Organ Function score， CLIF-C OF評分)[10]均按照相關標準計算。感染的診斷參照2001年衛生部頒布的《醫院感染診斷標準》[11]。排除標準：肝臟惡性腫瘤或其他晚期惡性腫瘤、并發嚴重的心力衰竭、尿毒癥、腦梗塞、呼吸衰竭、妊娠、艾滋病、乙型肝炎肝衰竭。該研究經我院醫學倫理委員會批準通過，所有患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 血清Pro-ADM檢測 采集外周靜脈血，使用EDTA真空管抗凝，1000 r/m離心15 min，吸取血清，保存于-80℃冰箱。采用新型夾心免疫熒光分析法檢測血清pro-ADM水平(武漢Cusabio生物技術有限公司)。

2 結果

2.1 基線資料 本研究共收治469例DC患者，其中240例患者由于各種原因被排除，其中2例年齡小于18歲，2例合并艾滋病，1例合并妊娠， 89例合并肝臟惡性腫瘤或其他晚期惡性腫瘤，10例合并尿毒癥或其他嚴重的肝外疾病， 25例接受了特定的治療或肝移植，103例合并乙型肝炎肝衰竭，8例數據缺失或失訪。在最終納入的229例DC患者中，男性148例，女性81例；平均年齡為58.5±12.4歲；其中乙型肝炎125例，酒精性肝硬化32例，乙型肝炎合并酒精性肝炎21例，自身免疫性肝炎21例，原發性膽汁性肝硬化5例，非酒精性脂肪性肝病6例，丙型肝炎2例，血吸蟲病1例，隱源性肝硬化16例；肝功能分級CTP B級53例，C級176例；患有糖尿病36例。在28 d和90 d，死亡14例(6.1%)和28例(12.2%)。

2.2 感染與無感染患者臨床資料比較 在229例DC患者中，發生感染60例(26.2%)，其中自發性細菌性腹膜炎24例(40.0%)，肺部感染19例(31.7%)，敗血癥8例(13.3%)，尿路感染6例(10.0%)，皮膚感染2例(3.3%)和膽道感染1例(1.7%)。感染與無感染患者病因、腹水和肝性腦病差異無統計學意義(P>0.05，表1)。感染組血清總膽紅素、國際標準化比值(INR)、白細胞計數、C反應蛋白和pro-ADM水平顯著高于無感染組(P<0.001，表2)。感染組各預后評分均顯著高于無感染組(P<0.001)，其28 d和90 d病死率顯著高于無感染組(P<0.05，表1)。

表1 感染與無感染患者基線資料(%)比較

表2 感染與無感染患者實驗室資料【】比較

2.3 多因素回歸分析 經Logistic單因素回歸分析顯示，預測DC患者發生感染的危險因素包括平均動脈壓、上消化道出血、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、白蛋白、總膽紅素、INR、血鈉、白細胞計數、血肌酐、血小板計數、C反應蛋白、pro-ADM及各個預后評分。再次進行Logistic多因素回歸分析，結果顯示白細胞計數、C反應蛋白、pro-ADM和MELD評分是預測肝硬化患者發生感染的獨立危險因素。

2.4 影響28 d病死率的多因素分析 經COX多因素回歸分析，結果顯示pro-ADM、白細胞計數和MELD評分是28 d預后的獨立影響因素(表3)。

表3 影響患者28d病死率的COX多因素回歸分析

2.5 血清pro-ADM聯合指標預測DC患者感染的ROC曲線 血清pro-ADM、白細胞計數、C反應蛋白和MELD評分預測DC患者感染的AUC分別為0.674、0.709、0.742和0.712；血清pro-ADM聯合白細胞計數和C反應蛋白預測感染的AUC為0.787，而pro-ADM聯合白細胞計數、C反應蛋白和MELD評分的AUC達到了0.824(圖1)。

圖1 各指標預測DC患者感染的ROC曲線

3 討論

細菌感染是導致DC患者住院的首要原因，并且與DC患者的生存率密切相關[3,4]。雖然其他肝硬化的并發癥，如上消化道出血、肝腎綜合征或肝癌的獨立死亡風險都在穩步下降，死于敗血癥的風險卻增加了[3]。因此，細菌感染的早期診斷和治療對患者的預后至關重要。

ADM是由腎上腺髓質產生的一個含有52個氨基酸的小肽[12]。ADM是在生理應激過程中產生的，具有包括血管舒張、抗炎和殺菌等作用的多功能肽[12]。膿毒血癥患者血漿ADM和ADM基因水平升高[13]。然而，ADM能迅速地在血液循環中被清除，使得其測定結果不可靠[13]。Pro-ADM有著更長的半衰期，可間接反映反應血漿ADM水平，而且檢測方便[14]。研究發現血漿pro-ADM在膿毒血癥患者顯著升高，而且循環血pro-ADM水平在膿毒血癥患者比全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome， SIRS)患者的水平更高[6]。Pro-ADM還可以預測惡性血液病發熱患者局部細菌感染和與SIRS有區別的膿毒血癥[15]。此外，pro-ADM與嚴重膿毒血癥相關的低血壓有關，因此被認為是風險評估和預測膿毒血癥預后的較好的標志物[6,16]。

本文入組的病例均為本院DC住院患者，診斷和治療規范。本研究發現肝硬化并發感染患者血清pro-ADM水平顯著高于肝硬化無感染患者(P<0.001)。Logistic多因素回歸分析結果顯示白細胞計數、C反應蛋白、pro-ADM和MELD評分是預測肝硬化感染的獨立危險因素(P<0.05)。Pro-ADM預測肝硬化患者感染的ROC曲線下面積僅為0.674(95%可信區間為0.609～0.734)。然而，pro-ADM聯合白細胞計數和C反應蛋白預測感染的ROC曲線下面積可達到0.787(95%可信區間為0.729～0.839)，顯著優于pro-ADM、白細胞計數或C反應蛋白。COX多因素回歸分析顯示pro-ADM、白細胞計數和MELD評分為DC患者28 d預后的重要影響因素(P<0.05)。

肝硬化感染患者血清pro-ADM水平升高可能與以下2種機制有關。首先，ADM基因表達可在多種因素影響下上調，包括內毒素和細胞因子[17，18]。肝硬化感染患者血漿內毒素和內毒素相關細胞因子水平升高[19，20]。因此，內毒素血癥或細胞因子可能刺激肝硬化感染患者ADM的產生；其次，肝硬化感染患者血清ADM水平升高可能是腎清除率降低的結果。既往研究曾發現血清ADM水平在腎衰竭患者升高[21]。然而，DC患者的ADM系統仍有許多未知的發生機制，有待進一步研究。