慢性乙型肝炎患者血清內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激指標(biāo)變化及其臨床意義*

吳 慧，宋 波，呂承秀，田文君，牛家峰

有報(bào)道顯示，HBV在肝細(xì)胞內(nèi)的持續(xù)復(fù)制可引起內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)，并與肝細(xì)胞損傷和肝癌的發(fā)生等密切相關(guān)，但關(guān)于HBV誘導(dǎo)肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)的機(jī)制尚不明確[1，2]。內(nèi)質(zhì)網(wǎng)屬哺乳動(dòng)物細(xì)胞內(nèi)新合成的蛋白質(zhì)和肽鏈折疊和修飾及脂類和糖類合成的關(guān)鍵場(chǎng)所。當(dāng)各種生理病理學(xué)因素誘發(fā)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)穩(wěn)態(tài)失衡時(shí)，會(huì)引起內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腔內(nèi)未折疊蛋白或錯(cuò)誤折疊蛋白的大量聚集，改變鈣離子濃度，最終誘發(fā)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激[3，4]。外周血內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)，如葡萄糖調(diào)節(jié)蛋白78(glucose regulated protein 78，GRP78)、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激轉(zhuǎn)錄因子CCAAT/增強(qiáng)子結(jié)合蛋白同源蛋白(CCAAT/enhancer-binding protein homologous protein，CHOP)和天冬半胱氨酸特異性蛋白酶-12(caspase-12)等，均為反映內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)較為敏感的指標(biāo)。以往報(bào)道顯示，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激參與了肝纖維化的發(fā)生、發(fā)展或逆轉(zhuǎn)過程，但其在肝纖維化各階段中的作用機(jī)制尚未完全明確[5]。本研究檢測(cè)了CHB患者外周血內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)的變化，旨在為臨床診治提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年5月～2020年5月我院收治的CHB患者109例，男72例，女37例，年齡18～65歲，平均年齡為(38.5±12.4)歲；乙型肝炎肝硬化患者91例，男50例，女41例，年齡22～66歲，平均年齡為(42.9±14.1)歲。符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；原發(fā)性肝癌(primary liver cancer, PLC)患者76例，男40例，女36例；年齡32～70歲，平均年齡為(49.7±14.0)歲。符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他病毒感染、合并酒精性肝病、自身免疫性肝病、脂肪性肝病、代謝性肝病、藥物性肝損傷、上消化道大出血、精神疾病、妊娠或哺乳期婦女。另選擇健康志愿者120例，男65例，女55例，年齡23～68歲，平均年齡為(42.8±12.6)歲。所有納入人群簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 檢測(cè)方法 使用美國(guó)貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的DXC800型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血生化指標(biāo)；采用放射免疫法檢測(cè)血清透明質(zhì)酸(hyaluronic acid，HA)、層黏蛋白(laminin，LN)、Ⅲ型前膠原肽(procollagen-Ⅲ-peptide，PⅢP)和Ⅳ型膠原(collagen type Ⅳ，Ⅳ-C)水平(杭州康拓生物科技有限公司；采用ELISA法檢測(cè)血清GRP78、CHOP和caspase-12水平(美國(guó)Proteintech公司試劑，美國(guó)Bio-Rad公司生產(chǎn)的I550型酶標(biāo)儀)。

2 結(jié)果

2.1 四組肝功能指標(biāo)比較 三組肝病患者血清ALT、AST、GGT和ALP水平顯著高于健康人(P<0.05，表1)。

表1 四組肝功能指標(biāo)比較

2.2 四組血清肝纖維化指標(biāo)比較 三組肝病患者血清HA、LN、Ⅳ-C和PⅢP水平顯著高于健康人(P<0.05)，而肝硬化和肝癌患者血清肝纖維化指標(biāo)顯著高于CHB患者(P<0.05，表2)。

表2 四組血清肝纖維化指標(biāo)比較

2.3 四組血清內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激指標(biāo)比較 三組肝病患者血清GRP78、CHOP和caspase-12水平顯著高于健康人，而肝硬化和肝癌組血清上述指標(biāo)水平顯著高于CHB組(P<0.05，表3)。

表3 四組血清內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激指標(biāo)比較

3 討論

CHB是由HBV感染導(dǎo)致的慢性肝臟炎癥性疾病，具有發(fā)病率高、病程長(zhǎng)、難治愈、易反復(fù)等特點(diǎn)，發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，主要涉及HBV感染和人體免疫應(yīng)答系統(tǒng)。通常認(rèn)為，HBV并無肝細(xì)胞毒性，但感染HBV后可刺激機(jī)體形成特異性抗體(體液免疫)和特異性致敏的淋巴細(xì)胞(細(xì)胞免疫)，誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生一系列免疫反應(yīng)[8]。有報(bào)道認(rèn)為，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激可能參與多種肝臟疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，而HBV等病毒感染可引起肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)，并與病毒復(fù)制和肝癌的發(fā)生等密切相關(guān)[9]。目前，關(guān)于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激水平與CHB患者肝纖維化和肝損傷的關(guān)系，臨床相關(guān)報(bào)道較少。

HBV復(fù)制并不會(huì)誘發(fā)肝細(xì)胞損傷，而HBV抗原會(huì)促使人體免疫細(xì)胞被激活，攻擊表達(dá)HBV抗原的肝細(xì)胞，從而引起細(xì)胞凋亡，同時(shí)募集炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，加重肝組織損傷[11]。另有報(bào)道認(rèn)為，HBV感染后是否引起肝損傷取決于病毒與機(jī)體免疫的相互作用，而HBV免疫介導(dǎo)肝損傷機(jī)制主要包括固有免疫、T細(xì)胞免疫、抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性[12]。HBV引起肝細(xì)胞損傷，其可能的機(jī)制包括以下方面：(1)HBV蛋白過度表達(dá)，引起肝細(xì)胞毛玻璃樣改變；(2)HBx基因編碼HBV x抗原，經(jīng)與宿主間的相互作用，調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄、細(xì)胞增殖、蛋白降解，引起肝細(xì)胞凋亡和壞死；(3)在caspase依賴途徑下HBV結(jié)合RNA編碼的HBV剪切蛋白直接引起肝細(xì)胞凋亡，或經(jīng)免疫反應(yīng)介導(dǎo)肝損傷。

本研究結(jié)果顯示，三組肝病患者血清HA、LN、Ⅳ-C和PⅢP水平均顯著升高，與既往報(bào)道[13]相符，提示CHB和乙型肝炎肝硬化患者均存在肝纖維化。有報(bào)道顯示， 約28%～37%血清ALT持續(xù)正常的CHB患者亦存在顯著的肝纖維化[14]。肝纖維化進(jìn)程的中心環(huán)節(jié)，即肝星狀細(xì)胞激活和成纖維細(xì)胞活化、細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生與降解失衡[15]。在自身免疫反應(yīng)異常、病毒感染等因素的長(zhǎng)期作用下，炎癥反復(fù)發(fā)作，致使肝組織過度修復(fù)，引起實(shí)質(zhì)細(xì)胞再生和間質(zhì)組織重建，導(dǎo)致調(diào)控細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生與降解和細(xì)胞外基質(zhì)降解與清除之間平衡喪失，引起結(jié)締組織過度沉積，血清HA、LN、PⅢP和Ⅳ-C水平顯著上升，最終誘發(fā)肝纖維化的形成。

本研究結(jié)果顯示，三組肝病患者血清GRP78、CHOP和caspase-12水平顯著升高，提示內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激確實(shí)參與了CHB和乙型肝炎肝硬化的發(fā)病。內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激參與CHB的發(fā)病過程，HBV感染可引起肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)，并與肝細(xì)胞損傷和肝纖維化的出現(xiàn)密切相關(guān)[16]。GRP78屬細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激標(biāo)志性蛋白，可阻止內(nèi)質(zhì)網(wǎng)新生肽聚集，調(diào)節(jié)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)鈣穩(wěn)態(tài)，抗內(nèi)質(zhì)網(wǎng)相關(guān)性細(xì)胞凋亡；CHOP屬促凋亡因子，參與內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡；caspase-12介導(dǎo)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡，屬內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激特有的凋亡途徑[17]。內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激能促使細(xì)胞內(nèi)多條信號(hào)傳導(dǎo)通路被激活，早期經(jīng)增強(qiáng)蛋白質(zhì)折疊、誘導(dǎo)受損蛋白質(zhì)降解、促使蛋白質(zhì)合成減少等方式減輕內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)，促使細(xì)胞穩(wěn)態(tài)的恢復(fù)。一旦肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)，且內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)程度過強(qiáng)時(shí)，肝細(xì)胞可經(jīng)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)信號(hào)通路促使下游凋亡信號(hào)，如CHOP和caspase-12等的激活，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[18，19]。有報(bào)道認(rèn)為，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激可能經(jīng)調(diào)控內(nèi)質(zhì)網(wǎng)Ca2+ATP酶和Ca2+平衡，誘導(dǎo)肝損傷，同時(shí)伴隨著CHOP、GRP78和c-Jun氨基末端激酶水平的上升及細(xì)胞凋亡通路的激活，表明肝功能損傷和肝纖維化的發(fā)生伴隨著內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激的發(fā)生[20]。本研究發(fā)現(xiàn)CHB患者血清內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激指標(biāo)升高，其臨床意義還有待探討。