自身免疫性肝炎患者維生素D缺乏調(diào)查及其臨床特征分析*

梁玉萍，粟全球，張 慧，王佳林

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)是一種少見而復雜的慢性進行性炎癥性肝病，由異常自身免疫反應(yīng)所介導，其特征包括高γ-球蛋白血癥、特異性自身抗體陽性和肝組織界面性肝炎[1-3]。AIH病情具有波動性，臨床治療后復發(fā)率高。肝臟的長期炎癥和反復損傷能夠?qū)е赂卫w維化。隨著病情進展可發(fā)展至肝硬化、肝衰竭，甚或死亡[4，5]。目前，免疫抑制是治療AIH患者的標準方案。研究報道發(fā)現(xiàn)，多數(shù)AIH患者在免疫抑制治療過程中肝纖維化程度能夠得到改善甚至逆轉(zhuǎn)。在有效、系統(tǒng)的抗炎癥反應(yīng)的個體化治療方案制定后需要密切監(jiān)測AIH患者病情，將有助于降低肝臟相關(guān)事件的發(fā)生，改善患者的預(yù)后。維生素D在體內(nèi)主要以25-羥維生素D形式存在，可增加機體鈣質(zhì)吸收、促進肝組織Treg細胞發(fā)育。當人體存在維生素D缺乏時，腫瘤和心血管疾病等發(fā)生率均顯著增加。還有研究報道認為維生素D水平與慢性肝病，如非酒精性脂肪性肝病、病毒性肝炎和AIH患者的病情進展相關(guān)[6-8]。經(jīng)過文獻檢索，發(fā)現(xiàn)國內(nèi)鮮有文獻同時報道AIH患者肝組織損傷及其維生素D水平變化的研究。本研究在進行了肝組織學檢查的AIH患者，檢測了血清維生素D水平變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2015年1月～2020年11月我院診治的AIH患者74例，男性18例，女性56例，平均年齡為(42.3±12.5)歲。診斷符合《自身免疫性肝炎診斷和治療共識(2015年)》的標準[9]。排除標準：合并病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、藥物性肝損傷；合并其他類型自身免疫性肝病；合并遺傳性或代謝性肝病；合并類風濕性關(guān)節(jié)炎、過敏性紫癜等其他自身免疫性疾??；肝臟惡性腫瘤或其他系統(tǒng)惡性腫瘤；心、肺、腎等器官嚴重功能障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 臨床檢測 使用美國貝克曼庫爾特公司的AU5800型全自動生化分析儀檢測血生化指標；采用ELISA 法檢測血清IgG水平(上海信裕生物科技有限公司)；采用ELISA法檢測抗核抗體(ANA)、抗平滑肌抗體(AMA)和抗肝腎微粒體抗體1型(抗LKM-1，深圳市亞輝龍生物科技有限公司)；使用美國Roche E-602全自動免疫分析儀及其配套試劑檢測血清25-羥基維生素D，定義嚴重維生素D缺乏：血清25-羥基維生素D水平<25 nmol/L；維生素D缺乏：血清25-羥基維生素D水平介于25～75 nmol/L之間；維生素D正常：血清25-羥基維生素D水平>75 nmol/L[10，11]。

1.3 肝活檢 使用16 G全自動活檢穿刺槍(美國巴德公司)穿刺，對取得的肝組織行病理學檢查，采用HE、Masson和網(wǎng)狀纖維染色，評價肝組織炎癥分級和肝纖維化分期。肝組織炎癥程度分為：G0級，無炎癥活動；G1級，肝門區(qū)可見輕度炎癥；G2級，輕微碎屑樣壞死；G3級為中度碎屑樣壞死；G4級為重度碎屑樣壞死[12]。參考METAVIR分期評分系統(tǒng)評估肝纖維化分期：F0期，無纖維化；F1期，門靜脈區(qū)纖維化增大，無纖維隔形成；F2期，門靜脈區(qū)纖維化增大，少部分纖維隔形成；F3期，大部分纖維隔形成，無硬化結(jié)節(jié)；F4期，早期肝硬化[12]。

1.4 治療方法 根據(jù)國際AIH治療指南，給予患者潑尼松或潑尼松與硫唑嘌呤聯(lián)合治療。治療應(yīng)答定義為血清AST、ALT和IgG水平恢復正常。

2 結(jié)果

2.1 不同血清維生素D水平的AIH患者臨床資料比較 經(jīng)血清學檢測，發(fā)現(xiàn)血清維生素D嚴重缺乏20例，缺乏28例，正常26例；嚴重缺乏組確診年齡、性別、血清白蛋白、肝硬化和肝臟相關(guān)事件等與缺乏組或正常組比，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；缺乏組確診年齡、性別、血清白蛋白、肝硬化和肝臟相關(guān)事件等與正常組比，差異也具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

表1 不同血清維生素D水平的AIH患者臨床資料【】比較

2.2 不同肝組織學病變的AIH患者血清25-羥基維生素D水平比較 G4級肝組織炎癥和F4期肝纖維化的AIH患者血清25-羥基維生素D水平顯著低于其他組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。隨著肝組織病變加重，血清25-羥基維生素D水平逐漸降低。

表2 不同肝組織學病變的AIH患者血清25-羥基維生素D水平比較

3 討論

目前，AIH治療總體目標是使患者獲得肝組織學病情緩解、減低肝臟相關(guān)事件的發(fā)生及提高生存期和生存質(zhì)量。臨床上，可行的可以觀察的治療應(yīng)答反應(yīng)是獲得血生化學指標的好轉(zhuǎn)，即血清轉(zhuǎn)氨酶和IgG均恢復正常水平[13]。當下，所有活動性AIH患者均應(yīng)接受免疫抑制治療，通過隨訪患者資料適當調(diào)整治療方案和使用劑量。流行病學研究發(fā)現(xiàn)AIH患者在接受標準治療方案后存在一定比例的患者不應(yīng)答或不完全應(yīng)答。此外，還有部分患者在停止免疫抑制治療后病情復發(fā)[14，15]。近年來，已有多項研究揭示了免疫系統(tǒng)、腸-肝軸、營養(yǎng)物質(zhì)等在AIH發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著作用，其中包括維生素D。眾多周知，人體內(nèi)維生素D以25-羥基維生素D和1，25-(OH)2維生素D形式存在，前者占95%。因此，通過檢測前者即可反映體內(nèi)維生素D水平情況。

國外已有不少AIH患者血清維生素D水平變化的研究。Miroliaee A et al報道稱有64%～92%慢性肝病患者血清維生素D水平顯著下降[16]，而Efe C et al則發(fā)現(xiàn)81%AIH患者存在低水平的血清維生素D[17]。AIH患者低水平的血清維生素D與肝組織界面性炎癥、肝纖維化和對免疫抑制治療不應(yīng)答呈正相關(guān)。維生素D與AIH發(fā)病的非基因組學因素相關(guān)，這些因素包括促分裂原活化蛋白激酶信號通路、一氧化氮合成酶和活性氧成分等[18]。國內(nèi)也有不少在基因組學方面研究了維生素D與AIH發(fā)病機制的關(guān)聯(lián)，發(fā)現(xiàn)AIH患者Fok I基因ff表型攜帶率顯著高于健康人，而Fok I基因位點位于維生素D受體外顯子2起始密碼子處，它可能參與了維生素D受體mRNA轉(zhuǎn)錄和蛋白表達[19]。維生素D可通過AIH功能性蛋白參與AIH發(fā)病，如組織相容性抗原2型分子、Treg細胞和Toll樣受體等[20]。

本研究根據(jù)25-羥基維生素D水平將AIH患者分為嚴重維生素D缺乏、缺乏和正常維生素D組，比較發(fā)現(xiàn)三組AIH患者確診時年齡、性別、血清白蛋白、合并肝硬化和肝臟相關(guān)事件等存在顯著性差異，但我們并沒有進一步對上述因素作多因素Logistic分析，所以并不知曉它們是否是AIH患者維生素D缺乏的獨立預(yù)測因素。進一步的研究發(fā)現(xiàn)，嚴重的肝組織炎癥或纖維化時，血清25-羥基維生素D水平顯著下降。以上結(jié)果表明嚴重維生素D缺乏與AIH患者病情和對免疫抑制治療不應(yīng)答有關(guān)，不同肝組織學特征的AIH患者血清25-羥基維生素D水平存在顯著性差異，隨著肝病嚴重，血清維生素D水平呈進行性下降趨勢。監(jiān)測血清維生素D水平將有助于評估AIH患者病情，并可能對判斷預(yù)后有幫助，具有重要的臨床意義。