腕肌腱解剖變異之橈側腕短屈肌一例

沈明杰 熊革

患者，女，54歲，因摔傷后右手掌和左腕疼痛、腫脹、活動受限7 d于2020年11月11日被收入北京積水潭醫院手外科治療。7 d前患者騎電動三輪車不慎摔倒，致右手掌和左腕疼痛、腫脹、活動受限；受傷時無頭暈、頭疼、惡心、嘔吐，無心慌、心悸、胸悶等不適；于當地醫院就診，X線檢查示左橈骨遠端骨折、右第1掌骨骨折，予手法復位和石膏外固定治療。為求進一步治療，來我院就診。復查X線示骨折再次移位；體格檢查見左腕腫脹，皮下瘀斑，觸痛，可觸及骨擦感及反常活動，尺橈動脈搏動可觸及，指端血運、感覺基本正常，右第1掌骨底部腫脹，觸痛，拇指屈伸活動可，內收、外展欠佳。完善術前檢查與準備后，在雙側臂叢神經阻滯麻醉下行右第1掌骨和左橈骨遠端骨折切開復位內固定術(open reduction and internal fixation,ORIF)。左側取Henry入路。術中探查可見在橈側腕屈肌(flexor carpi radialis,FCR)的橈側有一伴行肌肉及腱性部分(圖1)，向近端牽拉其腱性部分可引出屈腕動作，使手抬離手術臺(圖2，3)。向近端牽拉FCR也可引出同樣的屈腕動作，但是，牽拉FCR引發屈腕時所需的牽拉力明顯較小，由此推測此變異肌腱為橈側腕短屈肌(flexor carpi radialis brevis,FCRB)。繼續探查見旋前方肌發育略差。復位骨折并予鋼板和螺釘固定。術后復查見患者腕關節活動好，未見手指麻木、拇對掌功能障礙等。

討論腕部的肌腱和神經變異并不少見，如掌長肌腱缺如、腕部正中神經變異和拇長伸肌腱變異等。掌長肌腱缺如單側發生率為16%，雙側發生率為9%；腕部正中神經變異包括大魚際肌支、腕管遠端副支、腕管內雙支正中神經以及腕管近端副支等變異，其中腕管內雙支正中神經在腕管綜合征患者中的發生率為 0.8%～2.3%；拇長伸肌腱變異一般為拇長伸肌腱發出細小肌腱進入第1鞘管并與拇短伸肌融合[1-3]。這些變異最初大多是在手術探查中發現的，FCRB也常在橈骨遠端骨折的手術治療中見到。因為治療橈骨遠端骨折常常取掌側Henry入路，該入路是以FCR為解剖標志，因此較容易發現其周圍的解剖變異。既往國外文獻報道也大多是在治療橈骨遠端骨折時發現FCRB這一變異的。

一、FCRB的發生率

FCRB是前臂掌側的一種解剖學變異，相關描述較少但并不罕見。FCRB最早是在1851年由Fano報告，當時被稱為橈腕肌(radio-carpien)。Mantovani等[4]對172例接受ORIF治療的橈骨遠端骨折患者進行了回顧性分析，發現6例存在FCRB，發生率為3.4%；Ho等[5]在46例接受ORIF治療的橈骨骨折患者中發現4例FCRB，發生率為8.7%；Cheng等[6]對133例接受ORIF治療的橈骨骨折患者進行了研究，發現其中有9例FCRB，發生率為6.8%。在臨床醫生提出這一問題后，解剖學家們也對這一變異進行了細致觀察，發現FCRB在日本人群發生率為2.6%，在歐洲白色人種發生率為4%～7.5%，在黑色人種發生率為3.4%[5]。

二、FCRB的生物進化過程

1892年Hepburn[7]對靈長類動物(大猩猩、猩猩和長臂猿)進行了解剖學研究，發現其FCR是一個雙頭起點的肌肉，除常規起點外，有另一個橈側頭來源于位置更高更表淺的橈骨斜線。所以，有學者認為FCRB實際上很可能是由靈長類動物的FCR的橈側頭進一步分化而來的。也有學者認為這一結構在哺乳動物中已經消失了，在部分人體的出現可能是一種返祖現象[8]。

三、FCRB的臨床分型

在手術過程中發現的FCRB往往只能通過其功能(牽拉肌腱所引出的動作)來進行判斷，由于受限于切口范圍，很難確定肌肉的起止點。因此，FCRB的相關研究還有賴于解剖學觀察。Carleton[8]綜合前人的研究結果，認為該肌肉的起點主要位于橈骨遠端1/3的掌側面，還有一些迷走纖維來源于不同組織，主要涉及旋前圓肌、前臂筋膜、拇長屈肌、骨間膜、尺骨或肱骨，由此常常形成雙頭起點。根據FCRB止點情況，學者將其分4型：(1)橈掌型：止點位于屈肌總鞘或掌腱膜深層；(2)橈腕型：最為常見，止點位于橈側腕骨(舟骨、大多角骨、小多角骨和頭狀骨)；(3)橈骨掌骨型：止點位于第2、3、4掌骨底；(4)混合性：為前3型的混合。日本學者Nakahashi和Izumi[9]根據尸體解剖研究結果提出FCRB起于拇長屈肌的橈側并接近旋前方肌的起點，向遠端進入腕管，由骨間掌側神經支配。對本例患者在術中牽拉FCRB同樣引出屈腕動作，而引出屈腕動作牽拉FCR所需的力量要明顯小于FCRB，這提示此例FCRB的止點應比FCR的止點更近，很可能是屬于橈腕型。

四、FCRB的合并畸形

有文獻報道部分存在FCRB的人旋前方肌有不同程度的發育不良。Cheng等[6]報道9例存在FCRB變異患者，其中存在旋前方肌發育不良者有5例。Dodds[10]認為FCRB占據了旋前方肌的起點，會導致旋前方肌一定程度的發育不良。到目前為止，尚未見FCRB合并其他部位畸形的報道。

圖1 橈側腕短屈肌(細箭頭所示)位于橈側腕屈肌(粗箭頭所示)的橈側 圖2 在自然放置體位腕關節處于輕度背伸位 圖3 被動牽拉橈側腕短屈肌可引發屈腕動作，使手抬離手術臺

五、FCRB的臨床意義

FCRB的存在增加了治療橈骨遠端骨折術中顯露和復位的難度，在一定程度上可能會影響掌側鋼板的放置[5]。Laugharne和Power[11]提出FCRB的存在會增加暴露橈骨遠端的難度，必要時還需要對遠端進行松解。如果術中發現FCRB應仔細辨識并加以分離和保護。

一般而言，FCRB的存在并不會引起特定的癥狀。但也有文獻報道FCRB引起各種不適，包括肌腱病、腱周滑膜炎、部分撕裂、前臂痛性腫塊以及FCRB和FCR交叉綜合征等；曾有文獻報道1例患者由于FCRB肥大造成骨間掌側神經壓迫[12-16]。

FCRB位于FCR的橈側，在手術中很容易被誤認為是拇長屈肌腱。FCRB的肌腹較拇長屈肌腱更低，部分肌腹甚至深入腕管，從理論上講，其增加了腕管的內容物，可能會增加腕管綜合征(如橈骨遠端骨折術后腫脹所致的腕管綜合征)的發生率，但這一推斷還需要進一步的臨床研究加以驗證。

總之，加深對FCRB這一少見腕部解剖變異的了解，可以使醫生在進行橈骨遠端骨折掌側入路解剖操作時更加自如，對這一解剖變異對手術操作和術后康復等可能產生的影響預判更加準確。