示指掌側掌指關節脫位合并掌骨頭骨折一例

王天達 劉暢

患者女，21歲。主因“被人扭傷致右手示指疼痛伴活動受限1天”于2020年12月4日就診于北京積水潭醫院手外科急診。患者1天前因與人發生肢體沖突，被人向手背側扭傷右手示指，即感右手示指掌指關節處劇烈疼痛，伴有活動受限，后漸腫脹，無其他不適，休息后癥狀未緩解，來本院就診。既往體健。專科查體：右手示指腫脹明顯，以掌指關節顯著，背側皮膚青紫，示指呈屈曲、橈偏、輕度旋后位。掌指關節背側明顯壓痛，主動及被動屈伸活動受限，橈側應力實驗陽性。指端感覺、血運正常。右示指手正斜位X線片示，第2掌骨頭關節面明顯變平，掌骨頭橈側可見骨折。右手CT示，右手第2掌骨頭背側骨折，骨折塊脫位轉向掌側，骨折塊前后徑約掌骨頭的62%(圖1)。診斷為右手第2掌指關節脫位合并掌骨頭骨折。于急診給予切開復位克氏針固定術、微型外固定架固定術。手術過程：患者取仰臥位，右上肢外展位，臂叢神經麻醉。先試行閉合復位、縱向牽引示指后屈曲掌指關節。骨塊坎頓，復位困難。取右手第2掌指關節背側入路，縱行切開皮膚，長約3 cm。銳性分離皮下軟組織，暴露示指伸肌腱，并縱行切開伸肌腱及腱帽，暴露掌指關節背側關節囊。切開關節囊，充分暴露掌指關節及掌骨頭，見掌骨頭由背側骨折，橈側可見少量關節面存在，骨折塊累及約62%關節面，并向掌側脫位(圖2)。牽拉示指并用蚊氏鉗將骨塊由掌側翹出至背側，復位骨折塊并由1枚克氏針由掌骨頭尺側經皮固定骨折塊。C型臂X線機透視見骨折已復位，骨塊位置良好。探查見掌指關節尺側側副韌帶近側止點位于骨折塊上，橈側側副韌帶完整。清洗創口，依次縫合關節囊、伸肌腱及腱帽、皮膚。于第2掌骨橈背側及示指近節指骨橈背側分別各置入2枚螺紋針，組裝微型外固定架固定第2掌指關節于輕度屈曲位。C型臂X線機透視見位置可(圖3)。術后6周復查平片見骨折位置維持良好，骨折已有愈合。拆除外固定架及克氏針。在專業康復師指導下行患指功能鍛煉，術后4個月復查見骨折明顯愈合(圖4)。術后5個月手指屈伸功能完全恢復(圖5)。

討論掌指關節脫位是罕見的損傷示指最常見；其次是拇指；小手指很少受到影響[1]；中指、環指也有少量受損的報道[2-3]。同時多指受累的個案報道較少[4]。不同的受傷機制可以導致不同的脫位方式。示指掌指關節脫位則以背側脫位多見。因暴力致關節過度背伸，掌板撕脫嵌入掌骨頭與近節指骨基底之間，呈過度背伸畸形狀態，較難復位。而掌指關節掌側脫位非常罕見，可導致背側關節囊、掌板遠側止點或側副韌帶的撕脫。在示指或小指的腱聯合可以滑向遠側及掌側。這些結構有機會嵌入掌骨頭與近節指骨基底之間，造成難復的脫位。

本病例中示指掌指關節掌側脫位同時發生掌骨頭骨折，且為關節內骨折，未檢索到相關報道。患者示指因受到巨大的旋轉、橈偏、屈曲暴力，掌指關節尺側側副韌帶張力突然增大，使掌骨頭尺側骨塊被掌指關節尺側副韌帶撕脫，掌指關節的純強迫持續運動導致掌側脫位，與前面所述掌側或背側脫位的機制完全不同。依據X線檢查很難發現掌骨頭骨折塊已脫位至掌側。通過進一步CT檢查很清晰的看到脫位、骨折情況。可見此類損傷存在一定漏診風險，對于癥狀與查體、X線不相符時，需進一步行CT檢查，以明確診斷。Brewerton位X線(手掌向上，掌指關節背側放在片盒上，掌指關節屈曲65°，X線方向由尺側向橈側偏斜15°)檢查可清晰的看到掌指關節輪廓，可推薦使用。

所有不可能輕易閉合復位的病例都需要手術治療。手術入路取決于脫位機制。但當機制未確定時，首選掌側入路[2]。當對于受傷機制明確且復雜的脫位選擇背側入路。背側入路可提供以下優勢：(1)降低神經血管結構損傷的風險；(2)方便處理關節內骨軟骨骨折；(3)可以充分暴露掌板；(4)可減少手術時間，避免二次入路的風險[5-6]。本病例骨折涉及關節面，存在絞索，通過手法復位困難，選擇手術治療，以恢復解剖結構。AO內固定協會針對手部骨折也提出了相應的觀點：(1)根據患者情況予以個性化治療；(2)解剖復位并妥善固定；(3)相對或絕對穩定固定；(4)精細處理與輕柔復位，以便恢復血供，保護軟組織；(5)安全與早期功能鍛煉。本病例中選擇背側入路，探查掌板及側副韌帶完整，也是此病的獨特之處。傳統治療掌骨關節內骨折單純使用克氏針固定，但是單純的克氏針固定強度不足，而且術后需要長時間的外固定處理，給關節功能鍛煉帶來了一定的影響。本病例被撕脫的骨塊較小，不足以行鋼板固定；而且過多的處理撕脫的骨塊，對于骨塊日后壞死的風險也明顯增大。故選擇單根的克氏針固定骨塊。為了更穩定的固定且能早期功能鍛煉，選擇給予患者微型外固定架固定掌指關節，起到堅強固定的作用。微型外固定架的優點是操作簡單，僅在掌骨及近節指骨分別置入2枚螺紋針，再組裝外固定架就可穩定的固定骨折，對軟組織及骨的血運損傷較小。待骨折初步穩定后，可以早期拆除外固定架，避免二次手術，同時早期開始功能鍛煉。對于這些病變的長期修復穩定掌指關節似乎非常重要，對于掌指關節的完全康復，建議盡早進行康復訓練。

圖1 患者女，21歲。右手CT示，右手第2掌骨頭背側骨折，骨折塊脫位轉向掌側，骨折塊前后徑約掌骨頭的62% 圖2 手術中見骨折塊累及約62%關節面，并向掌側脫位 圖3 C型臂X線機透視見位置可，由1枚克氏針由掌骨頭尺側經皮固定骨折塊 圖4 術后4個月復查X線片見骨折明顯愈合 圖5 術后5個月手指屈伸功能完全恢復