對髖部骨折圍手術期應用老年綜合評估方法的觀察

張立超 吳京鳳 蘇鵬 云才

老年骨質疏松性骨折患者日益增多，而老年髖部骨折這一類型嚴重影響患者生活質量甚至生存率[1]。對于老年髖部骨折，目前提倡盡早手術治療，有些指南及共識建議在48 h內進行手術[2-3]，可以降低長期臥床并發癥及術后病死率[4]。但此類骨折治療難點是圍手術期的綜合處理與治療。老年髖部骨折患者往往合并多種內科基礎疾病，有些患者長期服用多種藥物，給骨科醫師圍術期處理帶來難度，也成為延遲手術的重要原因。目前主張的治療模式為骨科醫師與內科、麻醉科醫師多學科協作模式[5]，甚至是老年科與骨科共管模式，以在治療時取長補短，有效減少術前等待時間及總住院時間，從而提供老年髖部骨折的治療效率[6-7]。老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment，CGA)是一種多學科共同合作的評估治療模式[8-9]；可以為滿足手術條件做快速調整，減少不必要的術前檢查，減少不必要的術前檢查,提高48 h內手術率，減少總住院時間，提高出院前日常活動能力評分，降低術后譫妄發生率等。本研究通過采用老年綜合評估手段對老年髖部骨折患者進行圍術期評估，對評分異常的患者或者高風險患者重點進行干預，旨在觀察老年綜合評估(CGA)方法應用于髖部骨折圍手術期的效果。

資料與方法

一、資料

1．病例采集標準：(1)納入標準：①年齡大于65歲；②診斷為股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折或粗隆下骨折。(2)排除標準：①病理性骨折；②陳舊性骨折；③多發骨折；④存在手術禁忌或未能完成手術者。本研究經過北京市石景山醫院倫理委員會審查批準；所有受試者對研究知情，并簽署知情同意書。

2．病例來源：2016年10月至2018年10月北京市石景山醫院骨科收治的年齡大于65歲診斷為髖部骨折并接受手術治療的患者共165例；按照隨機數字表法將患者分為兩組。研究組共80例接受圍術期老年綜合評估；對照組共85例常規內科會診。兩組患者滿足手術條件后盡快安排手術，在住院48 h內完成手術。比較兩組患者在年齡、性別、年齡、ASA分級、骨折類型、手術方式等方面差異無統計學意義(表1)。

二、手術

入院后完善常規檢查，排除手術禁忌；行CGA評估或內科會診后，行手術治療。對無移位型股骨頸骨折患者采用閉合復位空心釘固定；移位型采用半髖或全髖關節置換術。對轉子間骨折患者采用髓內或髓外固定；不穩定型采用髓內固定。

三、老年綜合評估內容與干預措施

由老年科醫師完成老年綜合評估并記錄評估表；對評估高風險病人采取相應干預措施。內容包括[10-11]：(1)內科基礎疾病評估：全面了解患者內科基礎疾病，快速調整內科疾病以滿足手術條件，減少會診等待時間及會診次數，減少不必要的術前檢查。(2)營養評估(MNA-SF評分)：對于營養不良患者(≤11分)，給予腸內營養支持，促進術后快速康復。(3)軀體活動能力評估(Bathel ADL評分)：對于術后跌倒高風險患者(≤60分)通過骨科醫師與護士宣教、協助康復及應用防跌倒工具等手段有效預防或干預。(4)認知功能評估(Mini cog評分、MMSE評分)，焦慮、抑郁狀態評估(SAS評分 SDS評分)：

表1 研究組與對照組患者的一般資料比較

對術后譫妄風險較高患者，包括認知功能差(Mini cog:≥1分，MMSE：≤17分)；存在焦慮狀態(SAS：≤50分)、抑郁狀態(SAS：≤52分)；麻醉科醫師及骨科醫師減少術中或術后應用苯二氮卓類藥物、阿片類鎮痛藥物應用；早期精神心理科會診并藥物干預(奧氮平、氟哌丁醇等)，增加家屬陪伴；盡量減少轉入重癥監護病房等方式干預。(5)衰弱評估(FRAIL評分)：對于存在衰弱狀態患者(≥3分)，加強營養狀態、加強康復鍛煉，加強看護、防止術后再跌倒。

四、譫妄的診斷標準

根據美國《精神并診斷與統計手冊第四版修訂版》：(1)急性起病，病情波動；(2)注意力不集中；(3)思維無序；(4)意識水平改變。具備1和2且符合3、4可診斷譫妄。術后當日至術后第7 d期間可診斷術后譫妄[12]。

五、術后隨訪

術后對患者進行電話隨訪或門診復查隨訪，拍片至骨折愈合并指導髖關節功能鍛煉，對患者隨訪至骨折愈合。

六、統計學處理

計量資料采用Kolmogorov-Smirnov檢驗判斷數據是否符合正態分布。對于連續性計量資料且滿足正態分布采用t檢驗。對于不符合正態分布的計量資料組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗；對于分類資料采用Pearsonyχ2檢驗。應用SPSS 17.0分析軟件對數據進行統計學分析。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、共病狀態

CGA組與常規組在內科合并疾病比較差異無統計學意義；但結果表明患者具有較高的共病指數(表2)。

二、髖部骨折的CGA

部分評估內容因患者存在癡呆狀態或不能理解并配合完成評估量表。55%患者受傷前日常活動能力異常；營養情況異常率達58.1%；認知、焦慮及抑郁等心理評估異常率為81.8%；77.3%患者處于衰弱狀態(表3)。

三、48 h手術率、術前等待、住院時間、術后譫妄發生率、出院前ADL評分

兩組患者在48 h手術率、術前等待時間、總住院時間、術后譫妄發生率等方面差異有統計學意義(表4)。實施老年綜合評估能提高骨科醫生對患者全面情況的判斷，對基礎病、共病狀態、活動能力、營養情況、認知焦慮抑郁情況及衰弱等方面進行量化評估，并有針對性的實施預防干預治療措施，最終提高48 h手術率，縮短術前等待及總住院時間，并且能降低術后譫妄發生率。但兩組在出院前ADL評分差異無統計學意義(表4)。

討 論

老年髖部骨折發生率逐漸升高，住院時間長，醫療花費高，并發癥發生率高，病死率高，給家庭以及國家都帶來的嚴重的經濟和人力負擔。根據美國AAOS指南和我國的老年髖部骨折診療專家共識，骨折在48 h內進行手術可減少并發癥發生率和病死率[2-3]。由于患者常合并多種內科疾病，需要內科會診并穩定內科疾病，術前行多種檢查以及再次會診；另外口服用抗凝藥物，是造成手術延遲的重要原因。針對于減少術前等待時間，Grigoryan等[13]分析總結18項研究，發現骨科醫生和老年病科醫生協作治療老年髖部骨折，可以縮短住院時間，降低院內病死率和長期病死率；吳新寶等[7]提出采用骨科和老年病科共管模式，可以縮短患者術前等待時間和住院時間，提高老年髖部骨折的治療效率。另外，吳小寧等[14]研究表明應用多學科協作模式能縮短老年髖部骨折患者的術前待床日、總住院時間、術后下床活動時間,以及減少住院費用及術后并發癥的發生,較傳統模式更有利于患者髖關節功能的恢復。以上的研究均說明了老年科或者多學科協作的模式均可以提高老年髖部骨折的治療效率，縮短住院時間并且能減少病死率。本研究通過對患者術前常規行CGA，能更為全面掌握患者的一般情況，減少會診次數和等待時間，減少不必要的術前檢查，從而提高了48 h手術率，縮短術前等待時間和總住院時間。通過數據可以發現實施CGA，將48 h手術率提高到28.6%；但比例仍然不高。原因可能為沒有建立急診住院或手術綠色通道、評估延遲、遇周末手術延期等多種因素；總住院時間縮短至20.8 d；但比較國外或國內較大醫學中心仍然較長。住院時間受多種因素影響，不僅包括醫療因素，還包括一定社會因素干擾。

譫妄是老年髖部骨折術后常見并發癥，不僅延長住院時間，增加醫療費用，而且可誘發癡呆，嚴重影響患者康復，譫妄的發病機制不清，但術前針對性的預防干預是有效的防治措施。CGA是一種多學科共同合作的評估治療模式。通過對老年患者綜合評估，全面收集老年患者身體、精神、需求等多方面信息，內容包括醫療評估(疾病診斷、老年并發癥、多重用藥)、軀體能力評估(自理能力、移動和平衡能力)、精神心理評估、社會經濟因素、環境評估[9]。CGA不僅針對疾病本身，而且針對老年患者整體情況進行評估掌握；不僅關注身體情況，更關注認知心理情況。目前CGA 對老年髖部骨折患者圍手術期干預效果尚不一致，國內對CGA的研究更是非常少。Pajulammi等[15]針對年齡>65歲的髖部骨折患者，實施CGA較常規組可降低患者病死率。Prestmo等[16]對年齡>70歲的髖部骨折并手術治療的患者進行CGA可降低病死率，縮短住院時間，降低功能喪失率。Hempenius等[17]研究顯示對老年髖部骨折實施CGA可降低術后譫妄發生率。以上結果均充分說明了CGA 能降低老年髖部骨折術后譫妄發生率，降低術后病死率，降低髖關節功能喪失率。本研究也發現，對患者行CGA，術前可評估術后譫妄的高危人群，有效處理措施和針對性用藥，能夠降低術后譫妄的發生率。

表2 研究組與對照組患者在內科合并疾病的比較[例(%)]

表3 研究組與對照組患者老年髖部骨折CGA評估

表4 研究組與對照組患者在48h手術率、術前等待、住院時間、術后譫妄發生率、出院前ADL評分的比較

CGA是老年醫學的重要輔助治療工具。本研究結果顯示CGA在老年髖部骨折患者應用中的優勢，使骨科醫師更為全面的掌握老年人的整體情況，以最短的時間評估并調整至滿足手術條件，減少不必要的會診時間等待及非必要的術前檢查，提高了老年髖部骨折治療效率，值得臨床推廣。