應用異體肌腱修復伸指肌腱自發斷裂的療效

程木舉 武競衡 張有樂 李文軍

手部自發性肌腱斷裂是目前手外科常見病，多繼發于局部骨折壓迫 、類風濕性關節炎 、勞損等原因，少部分無明確誘因。治療上可采用原位縫合、肌腱移植(自體或異體)、肌腱移位等手術方式[1-3]。早期確診，選擇合適的治療方案，同時治療原發病，大多數能恢復滿意的治療效果。近年來隨著同種異體肌腱在臨床治療中的應用，不僅很好地解決了因肌腱缺損導致的修復性難題，同時也免去了獲取自體肌腱移植而帶來的功能障礙等問題，已經取得了較為滿意的臨床治療效果。本研究旨在分析手部自發性肌腱斷裂患者采用經深低溫冷凍處理的異體肌腱移植修復的詳細治療方案和術后隨訪結果。

資料與方法

一、資料

2019年10月至2020年9月北京積水潭醫院手外科收治的18例手部自發性肌腱斷裂患者；男9例，女9例；平均年齡59.2(29～86)歲；左側6例，右側12例。患者均以伸指和/或拇功能障礙住院。其中17例患指均通過B型超聲檢查確診，1例經核磁共振(MRI)檢查確診，均為伸指(拇)肌腱斷裂。肌腱斷裂的病因為橈骨遠端colles骨折3例(拇指)、腕關節類風濕性關節炎4例(中指2例、環指1例、中環指1例)、閉合性輕微暴力損傷2例(環指1例、小指1例)、不明原因9例(示指2例、中指3例、小指4例)(表1)。患者主訴發病時均有不同程度的撕裂感，伴患指(拇)主動活動受限，被動活動正常，無手部感覺異常。

表1 18例手部自發性肌腱斷裂患者的臨床資料

二、方法

1.同種異體肌腱移植修復拇長伸肌腱斷裂：患者仰臥位，臂叢麻醉下操作。根據術前B型超聲檢查提示肌腱斷裂的部位，于腕關節背側lister結節近端，分別沿拇長伸肌腱走行做2～3 cm縱行切口；第1腕掌關節，2 cm斜行切口。顯露拇長伸肌腱斷裂的遠近端。術中見肌腱斷端均為“馬尾樣”改變，與周圍軟組織粘連，瘢痕增生明顯。清理肌腱兩斷端周圍的瘢痕組織，松解粘連部位，修剪至正常腱性組織。術中測量肌腱缺損長度。取密封貯備的同種異體肌腱(山西奧瑞生物材料有限公司 骨關節附韌帶)，按無菌操作，剪口取出肌腱置于含有慶大霉素的生理鹽水中侵泡。待肌腱彈性恢復后，經生理鹽水反復清洗后即可使用。對包裝有破損、封口不嚴則嚴禁使用。將處理好的異體肌腱移植于肌腱缺損的遠近端。用4-0的PDS-Ⅱ線先將同種異體肌腱與肌腱遠斷端編織縫合。維持腕關節輕度背伸30°，拇指腕掌關節和指間關節伸直位。調整近端張力后與肌腱的近斷端編織縫合。拇長伸肌腱張力保持與示、中指同步。術后石膏固定于拇指伸直位4周,拆除石膏后逐漸開始功能訓練(圖1～4)。

2．同種異體肌腱移植修復環小指伸指肌腱同時斷裂病例：體位與麻醉同前。根據術前查體及B型超聲檢查確定肌腱斷裂部位。自手背及腕上分別行縱行切口，長約3 cm。分別找到肌腱斷裂兩斷端，清理周圍瘢痕組織，松解粘連部位，修剪至正常腱性組織。術中檢查肌腱近斷端即原動力肌，仍具有收縮功能，且斷端未達腱腹交界處，仍具有修復的可能。測量肌腱兩斷端缺損長度，方法同拇長伸肌腱。將異體肌腱同時與肌腱遠斷端編織縫合。術中調整環、小指伸指肌腱張力與示、中指張力一致后與肌腱近斷端編織縫合。術后伸腕伸指位石膏固定4周，拆除石膏逐漸開始功能訓練(圖5～8)。對于中指的伸指肌腱斷裂修復方法同環小指修復方法一致。患者術后石膏固定4周，拆除石膏后開始在醫師指導下主動功能鍛煉2周，術后6周后逐漸進行負重鍛煉。

結 果

18例患者平均獲隨訪8.1(3～12)個月。手術切口均I期愈合，無紅腫等炎性反應及免疫排斥反應，無肌腱再次斷裂的病例。根據美國手外科學會推薦的主動活動度 (total active movement，TAM)系統評定方法，將掌指關節(MP)，近位指間關節(PIP)，遠位指間關節(DIP)主動屈曲度之和，減去各關節主動伸直受限之和，即為該手指總的TAM(優：活動范圍正常；良：TAM>健側的75%；可：TAM>健側的50%；差：TAM<健側的50%))。功能評定結果為優11例，良3例，可3例，差1例。功能差1例為術后出現嚴重的肌腱粘連，4個月后再次行肌腱松解手術，達到滿意效果見圖(9～12)。在本組病例中，使用同種異體肌腱移植修復自發性伸指(拇)肌腱斷裂，短期內取得了較為滿意的臨床療效。

討 論

治療自發性伸指(拇)肌腱斷裂，首先要明確其病因，如合并橈骨遠端骨折 、腱鞘炎、類風濕關節炎、慢性勞損等。這些病因均可引起肌腱周圍壓力增大時，肌腱通道卡壓，甚至與周圍組織黏連，導致逐漸退化，肌腱纖維逐漸缺血缺氧，發生變性壞死；最終使得肌腱不能承受張力，進而發生斷裂[4]。

無論肌腱斷裂損傷的機制如何，目前治療伸指(拇)肌腱自發性斷裂的方法包括直接修復、肌腱移位術、肌腱移植術(肌腱來源為自體肌腱、同種異體肌腱、人工肌腱等)。自體肌腱是理想的修復材料，不涉及到免疫排斥及傳播疾病等問題[5-6]。然而，當遇到肌腱缺損較多時，自體肌腱由于取材受限，尚不能滿足臨床的需要。此外，切取自體肌腱也會產生不同程度的功能缺失。隨著相關的研究進展，異體肌腱也逐漸廣泛地投入到臨床應用中[7]。異體肌腱來源豐富、可以縮短手術時間，減少切口及創傷，有效避免患者供區損傷帶來的功能障礙。目前認為異體肌腱移植后，其愈合過程與自體肌腱相同。由于異體肌腱經過深低溫處理，在減少抗原性的同時，肌腱細胞也受到不同程度的損傷，故愈合期要長于自體肌腱修復[7]。Pellets等[8]認為經冷凍處理改變了肌腱細胞表面的抗原結構，中和了細胞的免疫抗原，從而降低其抗原性，使植入的肌腱組織不足以引起受體發生強烈的免疫排斥反應。本組術后均未使用免疫抑制劑，無排斥、感染及不良反應發生。深低溫冷凍的異體肌腱雖失去了代謝功能，但仍保持了肌腱的連續性，為肌腱重新血管化和細胞化奠定了基礎。異體肌腱移植6個月內，其抗張強度僅為原來肌腱強度的30%；但52周后，異體肌腱在其組織學和肌腱強度方面并無明顯差異[9]。本組18患者平均隨訪8.1個月，術后石膏制動時間與自體肌腱修復相同。18例患者中14例術后療效滿意，滿意率約為77%，無肌腱再斷裂情況，并且移植肌腱強度達到短期預期效果。本組病例隨訪時間較短，是本組研究的不足之處，長期的隨訪結果還需進一步的調查和研究。

圖1 顯露拇長伸肌腱遠近斷端，肌腱缺損距離約4 cm 圖2 采用異體肌腱移植修復與斷端縫合后。術中測量肌腱張力 圖3,4 術中肌腱修復后拇指功能位 圖5 顯露環、小指伸肌腱遠近斷端，肌腱缺損約6～7 cm 圖6 選取異體肌腱準備移植修復 圖7 移植肌腱與環、小指遠斷端縫合后 圖8 術中肌腱修復后手指功能伸指位 圖9～12 為拇長伸肌腱自發斷裂，已行異體肌腱移植修復手術，術后3個月的隨訪時活動狀態

近些年通過學者們的研究，認為肌腱的愈合既存在外源性愈合，也存在內源性愈合；而外源性愈合就無法根本避免與周圍軟組織的粘連。Bunnell等[10]提出,肌腱愈合的過程就是粘連形成的過程；要想有效的預防粘連，就應該抑制外源性愈合，同時加速內源性愈合 。選擇正確的肌腱縫合方法以及較高的吻合技術，能有效的改善肌腱移植術后的粘連情況。在多種縫合方法中，改良Kessler縫合法對于減輕肌腱粘連的的效果，明顯優于其他縫合法[11]。對于本組病例中，肌腱移植重建伸指功能，均采用編織縫合的方法；其主要的優點是便于調節肌腱張力，縫合牢固，療效可靠[12]。此外，早期的功能鍛煉可以促進內源性愈合，肌腱周圍血管再生，對于減輕術后肌腱粘連起著重要的作用 。有研究表明，術后3周內，在康復師的指導下，進行被動伸直、主動屈曲活動為主；3周后逐漸加大活動度及活動次數。然而，早期康復鍛煉最大的風險就是肌腱再次斷裂，所以術中的縫合線選擇、縫合技術、及規范的指導活動至關重要。本組病例術后均石膏固定4周，拆除石膏后，在醫師指導下功能鍛煉，6周后逐漸進行抗阻力鍛煉。術后18例患者隨訪，手術切口均I期愈合，無炎性反應，無免疫排斥反應，無肌腱再次斷裂的病例。其中1例患者出現肌腱粘連，二期行肌腱松解手術，術中探查見肌腱斷端愈合良好，機械強度滿意。愈合后異體肌腱強度與自體肌腱無明顯差異，遠期功能與自體肌腱移植也無明顯差別。本組病例所采用的肌腱均來源于經深低溫冷凍處理的新鮮異體肌腱，經深低溫冷凍處理，改變了肌細胞表面的抗原結構，不僅可以降低腱組織的抗原性還能保留腱組織的活性，使其不引起強烈的排異反應。

隨著人們生活質量逐漸提高，因患者對自體功能要求不斷增加，不愿破壞自身的組織及增加新的創傷，導致自體肌腱移植取材受限，給肌腱缺損的治療帶來難度。近年來，異體肌腱的研究及應用，充分地為缺損肌腱的修復提供重建材料，而不破壞供區正常組織，不影響自體功能[13]。異體肌腱雖越來越廣泛的用于肌腱缺損的治療中，但因異體肌腱移植仍面臨安全性的問題[14-15]，包括防止組織污染 、感染問題以及排異反應相關問題 ，仍需要不斷完善和深入研究。相信隨著異體肌腱處理方法的不斷優化，以上問題終究會得到解決，能更好的為患者提供安全、有效的治療。