高敏肌鈣蛋白T聯合心電圖碎裂QRS波對急性心肌梗死的早期診斷價值

李世闖，趙春艷，張穎

（蘄春縣人民醫院心血管內科，湖北 黃岡 435300）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠狀動脈狹窄等因素導致心肌缺血缺氧而引起的心肌壞死，臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，且伴有高敏肌鈣蛋白T（high-sensitive troponin T，hs-TnT）、α-羥丁酸脫氫酶（α-hydroxybutyric dehydrogenase，α-HBDH）、肌酸激酶同工酶MB（creatine kinase-MB，CK-MB）等心肌酶活性升高及進行性心電圖（electrocardiogram，ECG）變化，隨病情進展可發生休克、心力衰竭等，危及生命[1-3]。流行病學調查顯示[4]，AMI常見于歐美，每年美國約有150萬人發生AMI，我國約有200萬人發生AMI且呈明顯上升趨勢。因此，對AMI早診斷對提升患者預后有重要意義。近年來，心肌酶譜指標[5]、ECG監測[6]已廣泛應用于AMI早期診斷及療效觀察，但仍存在不足之處。因而，對AMI的早期診斷還需作進一步篩選和改進。本研究探討高敏肌鈣蛋白T聯合心電圖碎裂QRS波對急性心肌梗死早期診斷價值，旨在提高AMI診斷效率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年10月至2018年10月本院心血管內科收治的102例AMI患者作為AMI組，其中男53例，女49例；年齡51～89歲，平均年齡（65.15±5.86）歲；ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevated myocardial infarction，STEMI）患者69例，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者33例。另選取同期在本院健康體檢者78名作為對照組，其中男38名，女40名；年齡50～88歲，平均年齡（66.31±5.03）歲。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：AMI的診斷符合2007年歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）和美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）的診療指南[7]；年齡＞18歲且病歷資料詳細；未接受抗生素、類固醇激素治療；無先天性心臟病；所有研究對象自愿參與本研究。排除標準：肝炎病毒攜帶者；胸痛等類似癥狀發作時間＞12 h者；合并腎臟病或腎功能不全者；合并心力衰竭或膿毒癥者；合并消化道疾病或惡性腫瘤者；藥物引起的非缺血性hs-TnT升高者。

1.2 方法 所有研究對象入院后，即刻抽取空腹靜脈血4 mL，3 000 r/min離心10 min，分離血清后，采用COBAS E601型電化學發光免疫分析儀（瑞士羅氏公司）檢測血清hs-TnT水平，儀器及操作由專業人士嚴格按照說明書進行。并于入院24 h內使用9130K心電圖機（深圳市得著科技有限公司）行12導聯心電圖檢查，觀察碎裂QRS波發生情況。碎裂QRS波診斷標準：①QRS波少數呈三相波，多數呈由R波或S波切跡形成的多相波，S波底部可見明顯的S波切跡；②QRS波時限≤120 ms且呈RSR’型，無典型束支傳導阻滯的心電圖圖形；③在冠狀動脈供血區域內存在多相碎裂QRS波，見圖1。

圖1 不同形態的碎裂QRS波

1.3 觀察指標 ①比較各組血清中hs-TnT水平；②比較各組心電圖碎裂QRS波發生率；③比較hs-TnT、心電圖碎裂QRS波及兩者聯合監測對AMI診斷效能。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以中位數（下四分位數，上四分位數）表示，比較采用Kruskal-Wallis H秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組血清中hs-TnT水平比較 AMI組血清中hs-TnT水平明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；STEMI組血清中hs-TnT水平明顯高于NSTEMI組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 各組血清中hs-TnT水平比較

2.2 各組心電圖碎裂QRS波發生率比較 AMI組碎裂QRS波發生率為70.59%（72/102），明顯高于對照組10.26%（8/78），差異有統計學意義（P＜0.05）；STEMI組碎裂QRS波發生率為73.91%（51/69），明顯高于NSTEMI組的57.58%（19/33），差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 各組心電圖碎裂QRS波發生率比較

2.3 hs-TnT、心電圖碎裂QRS波及兩者聯合監測對AMI診斷效能比較 hs-TnT聯合心電圖碎裂QRS波對AMI診斷效能明顯優于單獨監測hs-TnT、心電圖碎裂QRS波，見表3、圖2。

表3 hs-TnT、心電圖碎裂QRS波及兩者聯合監測對AMI診斷效能比較

圖2 hs-TnT、心電圖碎裂QRS波及兩者聯合監測對AMI診斷的ROC曲線

3 討論

AMI是全球范圍內致殘和致死的主要疾病之一，也是臨床最常見且嚴重的心血管疾病，該病發病急，以劇烈而持久的胸骨后疼痛為典型癥狀，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解其疼痛癥狀。據統計[8]，因胸痛等癥狀就診的患者占5%～10%，因此，在眾多胸痛患者中鑒別診斷AMI，是降低AMI死亡率的重要措施。長期以來，臨床上主要通過胸痛癥狀、血清心肌酶變化、ECG改變對AMI進行早期診斷。研究發現[9-10]，AMI發生后常伴心肌肌鈣蛋白（cardiac tmponin T，cTnT）、α-HBDH、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）、CK-MB等心肌酶活性升高，尤其cTnT對心臟損傷高度敏感，被認為是反映心肌損傷壞死的特異性生化標志物。2007年美國臨床生化學會（American Society of Clinical Biochemistry，NACB）在關于美國化學學會（American Chemical Society，ACS）生化標志物的實踐指南中亦推薦cTnT作為診斷AMI的首選生物標志物。隨著檢測技術不斷更新，新一代的hs-TnT檢測方法逐步應用于臨床，其與傳統檢測方法比較有更高的特異性及敏感度。有報道顯示[11]，應用hs-TnT能預測1年內AMI再發的風險。一項對323例急性冠狀動脈綜合征（Acute coronary syndrome，Acs）患者的研究[12]發現，hs-TnT水平升高者30 d內AMI發生率較hs-TnT水平正常者高3倍。hs-TnT是一種蛋白絡合物，分布于原肌球蛋白上的規則間隙，可調控肌肉收縮，具有很好的心肌特異性，當心肌細胞損傷時，hs-TnT釋放入血液，在血清中濃度會升高[13]。由于hs-TnT升高具有延遲性，通常于胸痛發生4～6 h后才能從血液中檢測到其濃度變化，故對于胸痛4 h內就診的患者很難直接診斷為AMI。而對胸痛4～6 h的就診患者即使cTnT水平上升，也不能確診為AMI，由于其他心臟疾病、肺炎、慢性腎臟病、肺栓塞患者血清中hs-cTnT水平也會出現不同程度的升高，故需與其他疾病鑒別診斷。本研究發現，AMI組血清中hs-TnT水平明顯高于對照組（P＜0.05），且STEMI組患者血清中hs-TnT水平明顯高于NSTEMI組（P＜0.05），同時，hs-TnT診斷AMI的ROC曲線顯示其敏感性為72.73%，特異性為84.29%，由此說明hs-TnT檢測對AMI有一定診斷價值，但敏感性不高。

AMI發生時，除伴有胸痛癥狀、血清心肌酶變化外，還伴隨進行性ECG變化。臨床工作中發現，心電圖碎裂QRS波形態多種多樣，梗死區內阻滯、梗死周圍阻滯、細胞間阻抗異常、多灶性梗死、局部心肌瘢痕等均可導致碎裂QRS波出現。有研究指出[14]，AMI患者梗死部位存在大量心肌組織，在對患者行除極操作時易出現延遲情況，而QRS波在這種情況下則會出現頓挫或切跡，導致形態不規則。本研究結果表明，AMI組碎裂QRS波發生率為70.59%（72/102），明顯高于對照組的10.26%（8/78），與以往研究結果相符[15]，提示要及時對患者行介入治療，以改善碎裂QRS波。同時，對AMI患者行ECG檢查時，依據患者是否存在ST段抬高情況可將AMI分為STEMI與NSTEMI。在臨床實踐中發現，如果AMI患者的ECG檢查可見碎裂QRS，可提示心肌存在不可逆壞死。本研究中，STEMI組患者碎裂QRS波發生率為73.91%（51/69），明顯高于NSTEMI組患者的57.58%（19/33），差異有統計學意義（P＜0.05）。分析其原因，可能是因早期AMI患者伴有心肌缺血或瘢痕現象，可不同程度的激活心室，造成碎裂QRS波的出現。本研究結果顯示，hs-TnT聯合心電圖碎裂QRS波對AMI診斷效能明顯優于單獨監測hs-TnT、心電圖碎裂QRS波，綜合考量其敏感度及特異度，認為hs-TnT聯合心電圖碎裂QRS波作為診斷AMI的方法在臨床實際工作中更適用。

綜上所述，高敏肌鈣蛋白T、心電圖碎裂QRS波聯合檢測早期診斷急性心肌梗死靈敏度與準確性較高，能為臨床診斷急性心肌梗死提供有價值的參考信息。