雷貝拉唑鈉聯合氯吡格雷片治療心肌梗死伴消化道出血的臨床觀察

劉衛強

（廣西北流市人民醫院心血管內科，廣西 玉林 537400）

心肌梗死是臨床常見的心血管疾病，心臟介入術能疏通 堵塞的冠狀動脈，恢復心肌正常血流灌注，聯合抗血小板藥物能避免術后再次梗死的發生[1]。氯吡格雷長期應用，在降低再梗死風險的同時，也會增加消化系統、腦等器官的出血率，尤其是雙抗治療后患者出血發生率8.5%，以消化道出血最常見[2]。心肌梗死患者合并消化道出血后，臨床常用質子泵抑制劑，但有研究認為質子泵抑制劑會降低氯吡格雷抗血小板效果，增加心血管事件發生風險[3]。不同質子泵抑制劑對氯吡格雷的影響存在差異，目前雷貝拉唑對氯吡格雷的影響，臨床報道較少?；诖耍狙芯坎捎美棕惱蜮c聯合氯吡格雷片治療心肌梗死伴消化道出血患者，分析其臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2018年1月至2020年5月收治的心肌梗死伴消化道出血患者76例，按交替分組法分為兩組，各38例。對照組男21例，女17例；年齡45～73歲，平均（65.85±6.34）歲；前壁梗死23例，下壁梗死15例；既往病史：高血壓18例，糖尿病11例，高脂血癥9例。觀察組男23例，女15例；年齡45～72歲，平均（66.14±6.52）歲；前壁梗死25例，下壁梗死13例；既往病史：高血壓20例，糖尿病13例，高脂血癥5例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審批標準。

納入標準：入組患者符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》[4]中診斷標準；患者發病急驟，對本研究藥物無過敏；既往無消化道潰瘍；合并消化道出血；患者及家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：發病前合并貧血、出血事件；對本研究藥物存在禁忌證；入組前4周服用質子泵抑制劑；伴肝腎功能不全；合并惡性腫瘤、血液系統疾??；研究期間主動退出。

1.2 方法 兩組患者合理飲食，補充豐富維生素、清淡易消化的食物，充分休息。對照組采用氯吡格雷聯合奧美拉唑治療，硫酸氫氯吡格雷片[波立維，賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準字H20056410]口服，每次75 mg，每天1次；奧美拉唑（蘇州中化藥品工業有限公司，國藥準字H20010184）口服，每次20 mg，每天1次。觀察組采用氯吡格雷聯合雷貝拉唑鈉治療，氯吡格雷片用法用量同對照組，雷貝拉唑鈉腸溶片（晉城海斯制藥有限公司，國藥準字H20080125），晨起口服，每次20 mg，每天1次；兩組均連續用藥4周。

1.3 觀察指標 ①比較兩組臨床效果，顯效：患者用藥3 d后，嘔血、黑便消失，隱血檢測為陰性；有效：用藥5 d后，黑便、嘔血消失，隱血檢測陰性；無效：連續用藥5 d，黑便、嘔血等未改善?？傆行?顯效率+有效率。②比較兩組治療前、治療4周血小板計數、血紅蛋白變化，即采集空腹靜脈血3 mL，全自動生化分析儀檢測。③比較兩組心血管不良事件發生情況，包括再發心絞痛、再次血運重建、腦卒中、心源性猝死等。④比較兩組患者藥物相關不良反應，包括頭痛、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率（94.74%）高于對照組（73.68%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組治療前、治療4周相關指標比較 治療前，兩組血計數、血紅蛋白水平比較差異無統計學意義；治療后，兩組血小板計數、血紅蛋白水平均高于治療前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前、治療4周相關指標比較（±s）Table 2 Comparison of related indicators before treatment and 4 weeks of treatment between the two groups(±s)

表2 兩組治療前、治療4周相關指標比較（±s）Table 2 Comparison of related indicators before treatment and 4 weeks of treatment between the two groups(±s)

注：與治療前比較，a P＜0.05

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2.3 兩組心血管不良事件發生情況比較 觀察組再發心絞痛1例，再次血運重建1例，心血管不良事件發生率為5.26%；對照組再發心絞痛1例，再次血運重建1例，腦卒中2例，心血管不良事件發生率為10.53%；兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.724，P=0.395）。

2.4 兩組藥物相關不良反應發生情況比較 觀察組頭痛1例，惡心嘔吐1例，不良反應發生率為5.26%；對照組頭痛2例，惡心嘔吐1例，腹脹1例，腹瀉1例，不良反應發生率為13.16%；兩組比較差異無統計學意義（χ2=1.416，P=0.234）。

3 討論

心肌梗死是心血管內科較常見的危急重癥，患者術后長期使用阿司匹林、氯吡格雷，極易導致消化道出血。可能是抗雙小板藥物會破壞胃黏膜磷脂成分，會促使白三烯等細胞因子的釋放，損害局部胃黏膜，或減少前列腺素的釋放，增加胃黏膜出血發生風險。同時，血小板數量減少，會抑制潰瘍組織血管生長，使潰瘍黏膜修復受損，或對抗血管生長因子的抑制，使潰瘍愈合延遲，甚至會加重消化道潰瘍及出血[6]。因此，臨床采用抗血小板藥物時，常聯合質子泵抑制劑治療。質子泵抑制劑一般是經肝臟上的細胞色素P450酶系統進行代謝與清除，主要經CYP2C19、CYP3A4途徑代謝。但聯合該藥物會增加心血管不良事件的發生，影響患者治療效果。心肌梗死患者在合并消化道出血后，病情危重、預后差，有較高的再梗死率及病死率，此時聯合雷貝拉唑鈉與氯吡格雷對患者的治療效果，需進一步探討。

本研究結果顯示，觀察組治療總有效率為94.74%，高于對照組的73.68%，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后，觀察組血小板計數、血紅蛋白水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），與薛燕等[7]研究結果一致。分析原因可能是氯吡格雷是一種噻吩吡啶類抗血小板藥，經肝臟上細胞色素P450同工酶調節，阻斷二磷酸腺苷與血小板膜受體P2Y12結合途徑，抑制血小板的聚集率，預防血栓形成[8]。奧美拉唑起效快、作用強，能持續抑制胃酸分泌，改善胃腸環境，但奧美拉唑是肝臟上的細胞色素P450酶系統同工酶CYP2C19、CYP3A4途徑代謝，與氯吡格雷抗血小板聚集相互作用，降低氯吡格雷的肝代謝作用，加之奧美拉唑抑酸作用僅9 h，酶抑制不穩定，半衰期短，會延遲胃排空，導致壁細胞腫脹及停藥后胃酸分泌反彈，因此，臨床應用效果受限[9]。雷貝拉唑是一種新的質子泵抑制劑，藥物吸收迅速，生理利用度高，且高于奧美拉唑，可高度抑制胃酸分泌，加快胃黏膜修復速度，預防消化道出血，同時，雷貝拉唑是經非酶降解，不依賴于細胞色素P450酶，不與氯吡格雷發生代謝酶系的競爭，減少藥物之間的相互作用；且雷貝拉唑與CYP2C19缺乏較高的親和力，代謝途徑不依賴CYP2C19，故能提高患者治療效果，預防消化道再次出血[10]。本研究結果顯示，觀察組心血管不良事件發生率為5.26%，與藥物相關不良反應發生率為5.26%；對照組心血管不良事件發生率為10.53%，與藥物相關不良反應發生率為13.16%，差異均無統計學意義。提示，奧美拉唑與雷貝拉唑對心肌梗死患者經氯吡格雷治療效果并未產生嚴重不良反應，可能是本研究樣本量少、研究時間短，使其不良癥狀結果存在局限性。因此，采用雷貝拉唑鈉聯合氯吡格雷治療心肌梗死患者，若患者消化道不良事件發生風險高，聯合雷貝拉唑可減少消化道出血事件的發生，若患者上午服用藥物過多，可在晚上口服雷貝拉唑，以免影響臨床效果。

綜上所述，氯吡格雷聯合雷貝拉唑鈉治療心肌梗死伴消化道出血效果顯著，不良反應少，出血控制效果顯著，值得臨床推廣應用。