單孔胸腔鏡肺葉切除術治療老年非小細胞肺癌患者60例的回顧性研究

彭兵鋒，周斌鋒，王志強

（鷹潭市人民醫院胸外科，江西 鷹潭 335000）

肺癌屬于臨床常見呼吸系統的惡性腫瘤，患病率和病死率居于首位，而75%～80%患者為非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）[1-2]。臨床對NSCLC治療以手術為主，傳統手術主要以大切口為主，具有手術創傷較大、并發癥發生率高、手術風險高及術后疼痛顯著等特點[3]。伴隨胸腔鏡技術、微創手術及器械發展，胸腔鏡手術已逐漸成為臨床肺癌的治療主流術式，且經多中心、前瞻性、隨機對照的試驗等研究將三孔胸腔鏡肺葉切除術定義為標準手術[4]。隨著術者技術成熟及手術器械改進，單孔胸腔鏡肺葉切除術逐漸應用于臨床治療，且具有較高安全性、廣泛性。但由于老年患者伴有多種基礎慢性病，因此，單孔胸腔鏡肺葉切除術應用于老年患者的臨床效果仍需進一步研究?；诖?，本研究回顧性分析本院60例老年NSCLC患者的臨床資料，旨在探討單孔胸腔鏡肺葉切除術治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2018年1月至2019年10月收治的60例老年NSCLC患者的臨床資料，依據不同治療術式分為單孔組（n=32）與三孔組（n=28）。單孔組男14例，女18例；年齡60～78歲，平均年齡（69.03±4.47）歲；臨床分期：Ⅰa期8例，Ⅰb期7例，Ⅱa期8例，Ⅱb期9例；病理類型：腺癌11例，鱗癌9例，其他12例。三孔組男11例，女17例；年齡61～80歲，平均年齡（70.58±4.69）歲；臨床分期：Ⅰa期6例，Ⅰb期5例，Ⅱa期7例，Ⅱb期10例；病理類型：腺癌13例，鱗癌6例，其他9例。兩組臨床資料（年齡、性別、病理類型、臨床分期）比較差異無統計學意義，具有可比性。

納入標準：經穿刺活檢確診為NSCLC，并符合《2017 ESMO臨床實踐指南：早期和局部進展非小細胞肺癌的診斷，治療和隨訪》[5]中診斷標準；年齡均≥60歲；臨床分期均符合Ⅰa～Ⅱb期。排除標準：無法耐受手術者；合并胸部外傷史者；合并其他腫瘤者；合并嚴重臟器器質性病變者。

1.2 方法 三孔組予以三孔胸腔鏡肺葉切除術。具體步驟如下：雙腔行氣管插管及全身麻醉，單肺通氣，采用健側臥位，上肢外展90°并予以固定；于腋中線和腋后線處第7肋間做15 cm左右切口作為觀察孔，內置套管針；于腋前線和腋中線間做3～5 cm切口作為副操作孔，內置切口保護套；于腋后線處第4肋間做約1.5 cm切口作為副操作孔，對已明確病理依據可直接切除肺葉，并予以淋巴結清掃術；若無病理依據可楔形切除病灶，并送冰凍切片，后實施肺葉切除術，并實施淋巴結清掃術，結合術中實際情況放置引流管，處理切口，手術結束。

單孔組予以單孔胸腔鏡肺葉切除術。其麻醉方式及體位均與三孔組一致，將葉裂及肺門位置作為依據，在患側腋中線和前腋線位置第4肋間或第5肋間做3～5 cm切口，內置切口保護套后，內置胸腔鏡，并觀察病灶情況，于胸腔內分離部分組織，后切除肺葉，其方法和三孔組一致，后予以淋巴結清掃術，內置引流管，并處理切口，手術結束。

1.3 觀察指標 ①比較兩組手術相關指標，包括手術時間、術中失血量、淋巴結清掃量、術后引流量、胸腔引流時間、住院時間等。②比較兩組術前、術后3 d血清C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平。取肘靜脈血5 mL，3000 r/min離心20 min，取血清，利用酶聯免疫吸附法檢測血清CRP水平，利用電化學發光法檢測血清PCT水平。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，行t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 兩組術中失血量、淋巴結清掃量、術后引流量、胸腔引流時間比較差異無統計學意義，但單孔組手術時間大于三孔組，住院時間短于三孔組（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

表1 兩組手術相關指標比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

?

2.2 兩組術前、術后3 d血清CRP、PCT水平變化比較 術前，兩組血清CRP、CPT水平比較差異無統計學意義；術后3 d，單孔組血清CRP、PCT水平均低于三孔組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術前、術后3 d血清CRP、PCT水平變化比較（±s）Table 2 Comparison of changes in serum CRP and PCT levels before and 3 d after operation between the two groups(±s)

表2 兩組術前、術后3 d血清CRP、PCT水平變化比較（±s）Table 2 Comparison of changes in serum CRP and PCT levels before and 3 d after operation between the two groups(±s)

注：CRP，C反應蛋白；PCT，降鈣素原

?

3 討論

肺癌發病率呈逐年升高的趨勢，嚴重危害人類健康。臨床傳統治療手術方式屬于開放性手術，雖具有較好治療效果，但創傷較大，進而提高手術風險、并發癥發生率，尤其是老年患者[6-7]。因此，需優化手術方案以減輕患者痛苦。近年來，腹腔鏡技術快速發展，由原來三孔、四孔到目前單孔胸腔鏡肺葉切除術，受到胸外科醫生廣泛認可，但仍有部分醫生質疑單孔胸腔鏡肺葉切除術運用于老年NSCLC治療效果[8]。因此，本研究針對老年患者行單孔胸腔鏡肺葉切除術的療效進行回顧性研究。

本研究結果顯示，兩組術中失血量、淋巴結清掃量、術后引流量、胸腔引流時間比較差異無統計學意義，但單孔組住院時間短于三孔組，手術時間長于三孔組（P＜0.05），說明單孔胸腔鏡肺葉切除術會延長手術時間，但手術效果與三孔胸腔鏡肺葉切除術一致，且可縮短住院時間，整體效果較好。分析原因為：單孔胸腔鏡肺葉切除術創傷較小，利于老年患者術后康復，且三孔胸腔鏡肺葉切除術對肋間神經和胸部肌肉影響高于單孔胸腔鏡肺葉切除術，進而影響術后康復進程，此外，三孔胸腔鏡肺葉切除術觀察孔位置偏低，于手術過程中在暴露上縱隔、上肺過程中需扶鏡手增加角力下壓強，進而加劇對肋間神經損傷，進一步延緩術后康復進程，且增強術后疼痛；另外腋后線位置副操作孔擠壓肋間神經，而此位置胸部肌肉層次較多，極易出血，且疼痛感較明顯，尤其是術后可誘發感覺異常及輕度運動障礙，影響患者預后[9]。單孔胸腔鏡肺葉切除術在臨床運用時需注意以下幾點：①最大限度于患側胸壁腋中線位置和腋前線位置間做切口，可有效規避手術器械間干擾；②手術過程中利用彎曲吸引器實施推吸，有助于解剖暴露，經雙關節胸腔鏡的器械予以解剖分離，可達到拓寬手術視野效果。本研究具有一定不足：不屬于隨機分組，且較缺乏患者的長期生存數據，無法評估長期效果。

CRP屬于肝臟合成物，屬于非特異性免疫反應，處于炎性反應感染時，CRP呈高水平從而反映機體受損程度，而PCT由細菌脂多糖分泌，發生細菌、真菌感染時，呈高水平；有研究[10]顯示，CRP、PCT水平與機體損傷程度呈正相關。本研究結果顯示，術后3 d，單孔組血清CRP、PCT水平均低于三孔組（P＜0.05），說明單孔胸腔鏡肺葉切除術對患者損傷較小。

綜上所述，與三孔胸腔鏡肺葉切除術比較，單孔胸腔鏡肺葉切除術治療老年NSCLC患者手術效果較一致，但可縮短術后康復時間，減輕術后疼痛及炎性反應，值得臨床推廣應用。