歸脾湯聯(lián)合激素治療免疫性血小板減少癥臨床研究

王 堅(jiān)，錢(qián)美芬

（江蘇省宜興市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，江蘇 宜興 214200）

免疫性血小板減少癥（ITP）的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，作為多種因素參與的免疫性疾病，成人發(fā)病率5～10例/10萬(wàn)，育齡婦女發(fā)病率高于男性［1］。常無(wú)明顯不適，多因見(jiàn)皮膚、黏膜、內(nèi)臟等出血后檢查發(fā)現(xiàn)，治療ITP目的也是提高血小板計(jì)數(shù)，減少出血風(fēng)險(xiǎn)，提高日常生活能力［2］。現(xiàn)治療ITP-線用口服激素和靜脈注射丙種球蛋白，在激素撤退或逐漸減量激素時(shí)病情可反復(fù)。另外二線用藥如利妥昔單抗（CD20單抗）、促血小板生產(chǎn)素等價(jià)格昂貴［3］。ITP屬中醫(yī)“紫斑”、“血證”、“衄血”等范疇，2008年國(guó)內(nèi)專(zhuān)家達(dá)成共識(shí)將其統(tǒng)稱(chēng)為紫癜病。根據(jù)不同的病因病機(jī)可分為血熱妄行證、氣不攝血證、陰虛火旺證。我科用歸脾湯聯(lián)合激素治療ITP氣不攝血證取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共60例，均為我院2015年9月至2020年8月門(mén)診或住院患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為中藥組和對(duì)照組各30例。對(duì)照組男15例、女15例，年齡38～75歲、平均（62.68±8.34）歲；對(duì)照組男14例、女16例，年齡38～75歲、平均（63.17±8.53）歲。兩組性別、年齡等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，簽署知情同意書(shū)。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照第3版《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》中的ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：①反復(fù)血小板計(jì)數(shù)減少；②脾臟不增大或輕度增大；③巨核細(xì)胞增多或正常；④血小板壽命縮短，或強(qiáng)的松治療有效，或脾臟切除后癥狀有改善，或抗體IgG增多，或抗體補(bǔ)體C3增多；⑤排除繼發(fā)性血小板減少癥。⑥診斷ITP的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查，血小板抗體的檢測(cè)、血小板生成素（TPO）檢測(cè)。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照紫癜病（原發(fā)免疫性血小板減少癥）中醫(yī)診療方案（2016年版）的相關(guān)內(nèi)容，并臨床辨證為氣不攝血證。反復(fù)發(fā)生肌衄，勞后加重，神疲乏力，頭暈?zāi)垦＃嫔n白或萎黃，食欲不振，大便溏薄或便干，舌質(zhì)淡苔薄白，脈細(xì)或細(xì)弱。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)、中醫(yī)診斷；②簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有惡性腫瘤；②已服用抗抑郁藥物；③心、肝、腎功能不全；④服用糖皮質(zhì)激素。⑤排除進(jìn)入試驗(yàn)前30天內(nèi)接受過(guò)其他可能影響血小板基數(shù)的藥物；⑥對(duì)藥物已知成分過(guò)敏不安；⑦嚴(yán)重精神類(lèi)疾病、合并其他重要器官功能障礙。

2 治療方法

兩組均用糖皮質(zhì)激素治療。地塞米松（湖北天藥生產(chǎn)）40mg/d，靜脈給藥，4天。

中藥組加用歸脾湯。藥用白術(shù)15g，當(dāng)歸12g，茯苓12g，黃芪20g，龍眼肉12g，遠(yuǎn)志12g，酸棗仁25g，木香6g，黨參12g，甘草6g。出血多加仙鶴草、茜草炭、小薊等。用800mL水浸泡后煎至400mL，早晚飯后各服用200mL1次，連續(xù)服用4周。

兩組臨床治療過(guò)程中若出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向，可輸注血小板，具體劑量依血小板計(jì)數(shù)及臨床癥狀而定，同時(shí)予以抑酸、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣等治療。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效：遵照《成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2016版）》。無(wú)效：血小板計(jì)數(shù)與治療前相比無(wú)明顯變化，或依然合并出血現(xiàn)象。好轉(zhuǎn)：血小板計(jì)數(shù)≥30×109/L，并且至少比基礎(chǔ)血小板計(jì)數(shù)增加2倍。治愈：血小板計(jì)數(shù)大于等于100×109/L且沒(méi)有出血。

中醫(yī)臨床證候療效：按照《中藥新藥臨床研究指南指導(dǎo)原則》。臨床痊愈：臨床癥狀與臨床特征基本消失或完全消失，中醫(yī)證候積分減少大于等于95%；顯效：臨床特征與臨床癥狀顯著改善，中醫(yī)證候積分減少70%～74%；有效：臨床特征與臨床癥狀好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少30%～69%；無(wú)效：未達(dá)到“有效”標(biāo)準(zhǔn)。

4 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后血小板計(jì)數(shù)比較見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血小板計(jì)數(shù)比較 （109/L，±s）

表2 兩組治療前后血小板計(jì)數(shù)比較 （109/L，±s）

組別 例 治療前 治療后 t P中藥組 30 31.83±8.27 56.47±7.44 -10.99 0.00對(duì)照組 30 32.53±6.08 49.00±6.91 - 8.96 0.00 t-0.40 4.77 P 0.72 0.00

兩組中醫(yī)療效比較見(jiàn)表3。

表3 兩組中醫(yī)療效比較 例（%）

5 討 論

歸脾湯是首見(jiàn)于宋代嚴(yán)用和的《濟(jì)生方》，具有益氣補(bǔ)血、健脾養(yǎng)心等功效，主要用于心脾氣血兩虛證及脾不統(tǒng)血證的治療。心脾兩虛及脾不統(tǒng)血的臨床癥狀主要表現(xiàn)為面色萎黃，體倦乏力，便血，皮下紫癜，婦女崩漏，月經(jīng)超前，量多色淡，或淋漓不止，舌淡，脈細(xì)弱，臨床表現(xiàn)與ITP相似。以往研究動(dòng)物基礎(chǔ)研究顯示，歸脾湯可降低ITP小鼠脾臟中CD80和CD86的表達(dá)，有助于改善B淋巴細(xì)胞活性。

歸脾湯聯(lián)合激素治療免疫性血小板減少癥效果較好。