復(fù)雜的百草枯中毒1例

王長遠(yuǎn)，王征，王晶，賀明軼

患者，男，15歲，以“惡心、嘔吐，黃疸1周”于2020年5月3日就診。患者1周前因惡心、嘔吐、腹瀉于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予對癥治療后未見明顯好轉(zhuǎn)。后出現(xiàn)多處口腔潰瘍，黃疸。再次就診于其他醫(yī)院，查ALT 324 U/L，AST 103 U/L,TBil 125.4 μmol/L,DBil 104.6 μmol/L，SCr 666 μmol/L，考慮為多器官功能障礙綜合征(MODS)，遂到我院就診。入院查體：T 36.5 ℃，P 98次/min，R 28次/min，BP 140/80 mmHg。神志清楚，皮膚及鞏膜輕度黃染，口腔舌部多發(fā)潰瘍，大小1～2 cm，右肺呼吸音弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：血WBC 5.89×109/L，RBC 4.41×1012/L，Hb 142 g/L，PLT 256×109/L；ALT 180 IU/L，AST 611 U/L，TBil 111.21 μmol/L，DBil 96.31 μmol/L，SCr 522 μmol/L；血?dú)夥治鰌H 7.470，PaCO236.7 mmHg，PaO250.0 mmHg，SaO283.6%。胸部CT示右側(cè)氣胸，縱隔氣腫(圖1)。患者無發(fā)熱，無傳染病接觸史，高度懷疑藥物中毒的可能性，給予血、尿毒物監(jiān)測，均未發(fā)現(xiàn)任何毒物，給予胸腔閉式引流和對癥等支持治療。入院2 d后，反復(fù)詢問患者病史，承認(rèn)口服敵草快(DQ)20 ml。考慮為DQ中毒。因患者口服DQ時(shí)間較長，血和尿中未檢出毒物，沒有血液凈化指征，給予甲基強(qiáng)的松龍、谷胱甘肽、哌拉西林舒巴坦等治療。入院5 d后復(fù)查SCr 69 μmol/L,但其他實(shí)驗(yàn)室檢查無好轉(zhuǎn)，胸部CT顯示氣胸和縱膈氣腫好轉(zhuǎn)，雙下肺出現(xiàn)片狀影，給予拔除胸腔閉式引流管后患者病情逐漸加重，呼吸困難明顯，入院10 d復(fù)查CT顯示肺部炎性反應(yīng)好轉(zhuǎn)，但肺纖維化不斷進(jìn)展(圖2)，給予氣管插管機(jī)械通氣治療。患者肺纖維化進(jìn)展迅速，不符合DQ中毒表現(xiàn)，建議家屬把家中殘留標(biāo)記為DQ的藥物送毒物檢測，結(jié)果為百草枯(PQ)，不包含任何DQ成分，故診斷為PQ中毒，家屬放棄治療，拔除氣管插管，入院18 d后死亡。

圖2 百草枯中毒患者入院10 d胸部CT冠狀面(A)和橫斷面(B)表現(xiàn)

討 論敵草快(diquat，DQ)與百草枯(paraquat，PQ)均屬于聯(lián)吡啶類除草劑，在國內(nèi)外農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中應(yīng)用廣泛。因?yàn)镻Q的毒副作用較大，我國從2016年開始已經(jīng)禁售PQ水劑，但是還有一些農(nóng)藥生產(chǎn)廠家標(biāo)注為DQ的農(nóng)藥中多含有PQ，或者直接用PQ代替DQ[1]。

本例患者服用標(biāo)記為DQ的藥物后出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹痛等癥狀，患者未及時(shí)就診，到我院就診時(shí)雖然醫(yī)生懷疑患者是藥物中毒導(dǎo)致了MODS和肺纖維化，進(jìn)行血、尿的毒物監(jiān)測，但是由于患者服藥時(shí)間已經(jīng)超過7 d，體內(nèi)毒物已經(jīng)代謝清除干凈，故未監(jiān)測到任何毒物。當(dāng)醫(yī)生根據(jù)病史診斷為DQ中毒，給予對癥治療后，患者肺纖維化逐漸進(jìn)展，不符合DQ中毒表現(xiàn)。DQ和PQ中毒都會(huì)導(dǎo)致MODS，但是DQ中毒導(dǎo)致肺纖維化較少見[2]。

注：箭頭指示為氣胸和縱隔氣腫圖1 百草枯中毒患者入院時(shí)胸部CT冠狀面(A)和橫斷面(B)表現(xiàn)

DQ和PQ中毒均無有效的解毒劑，病死率均很高。與DQ中毒相比較，PQ中毒病死率更高，可導(dǎo)致進(jìn)行性肺纖維化，最后死于呼吸衰竭[3]。PQ中毒致死量小，口服20%PQ溶液8～10 ml即可導(dǎo)致患者死亡[4]。PQ中毒的潛伏期為數(shù)分鐘到數(shù)天，早期表現(xiàn)隱匿，患者可無任何癥狀或僅表現(xiàn)為口咽、食管黏膜等局部腐蝕損傷，口服量大者可出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、黃疸等癥狀，后可出現(xiàn)肺水腫、氣胸、縱隔氣腫、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、肝腎功能不全，最后導(dǎo)致MODS，病情進(jìn)展迅速，重癥患者數(shù)日內(nèi)可死于嚴(yán)重的呼吸衰竭或MODS[5]。

PQ中毒后要立刻進(jìn)行催吐、洗胃、吸附、導(dǎo)瀉等措施清除胃腸道內(nèi)毒物。血液凈化是治療PQ中毒的重要手段，應(yīng)盡早給予PQ中毒患者血液凈化治療，以清除循環(huán)系統(tǒng)中的毒物[6-7]。同時(shí)可給予糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗氧化劑等治療。因?yàn)镻Q對細(xì)胞的毒性隨氧濃度增加而增強(qiáng)，因此治療早期盡量避免吸氧，以減少氧自由基對組織器官的損害。

總之，PQ中毒患者病情進(jìn)展迅速，可導(dǎo)致MODS、進(jìn)展性肺纖維化，無特效解毒劑，治療上強(qiáng)調(diào)及時(shí)進(jìn)行洗胃、導(dǎo)瀉以減少毒物吸收，同時(shí)早期進(jìn)行血液凈化治療以清除血液中的毒物，同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等治療，慎重給予氧療。對有精神心理疾病的患者要早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)，使患者避免服用PQ，同時(shí)嚴(yán)格農(nóng)藥的生產(chǎn)與管理。