橋延部腫瘤顯微外科手術后神經源性肺水腫6例分析

郭陽陽，石廣志，張錚，徐明，周建新

神經源性肺水腫(neurogenic pulmonary edema，NPE)是指在無原發性心、肺、腎等疾病的情況下，由于顱腦損傷或中樞神經系統疾病引起顱內壓急劇增高，而發生的一種嚴重肺部并發癥，以急性肺水腫為特征性臨床表現[1-2]。通常起病急，進展快，缺乏早期、特異性的診斷及治療手段，病死率很高，但早期恰當的治療通常恢復迅速[3-4]。許多神經系統疾病都可導致NPE的發生，包括蛛網膜下腔出血、創傷性顱腦損傷、大面積腦梗死、脊髓損傷、癲癇發作和癲癇持續狀態、腦膜炎、多發性硬化等[2]。而有關橋延部腫瘤顯微外科手術后合并NPE的病例報道較少，難以從中尋找診斷、治療的相關規律。現對筆者治療的6例橋延部腫瘤顯微外科手術后NPE患者臨床資料進行總結及分析，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2018年1月—2020年12月首都醫科大學附屬北京天壇醫院重癥醫學科收治6例患者，其中男2例，女4例；兒童1例(9歲)，成人5例(年齡37～60歲)。4例患者術前無合并癥，1例患者術前合并糖尿病、高血壓及右側腎切除后，1例患者既往乳腺癌病史。6例患者術前均出現顱內高壓或后組顱神經受侵的癥狀，其中術前吞咽困難及飲水嗆咳者3例，行走不穩3例，頭暈、頭痛5例，肢體麻木1例，吐字不清1例。6例患者均于全麻下行顱內腫物切除術，術中常規行電生理監測，手術時間4～6 h，失血量100～400 ml。患者手術病理結果為血管母細胞瘤4例(WHOⅠ級)，室管膜瘤1例(WHO Ⅱ級)，髓母細胞瘤1例(WHO Ⅳ級)，見表1。

1.2 NPE診斷依據[1](1)雙側肺部浸潤性病變；(2)氧合指數(PaO2/FiO2)<200 mmHg；(3)除外左心房高壓；(4)存在中樞神經系統病變；(5)除外其他導致急性呼吸系統疾病或急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)的常見原因(如誤吸、大量輸血、膿毒癥等)。

1.3 臨床表現 6例患者入ICU時均帶氣管插管，急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)8～19分，其中15分以上者1例。格拉斯哥昏迷評分(GCS)8～10分，除1例兒童患者神志不清外，其余成人患者均神志清楚。4例患者于術后當天出現心率、血壓及空腹血糖(術中補液均使用乳酸鈉林格液)明顯高于基礎值。NPE發生時間為術后2～7 d，其中4例發生在術后第4天。所有患者均有發熱(37.9～38.7℃)，且表現為嚴重的低氧血癥，呼吸窘迫，氧合指數<200 mmHg，其中2例患者氧合指數低于100 mmHg。聽診雙肺可聞及明顯的濕啰音。其中1例患者術后后組顱神經損傷明顯，患者出現呼吸障礙，機械通氣時間延長；3例患者在NPE病程后期合并肺部感染，見表1。

1.4 實驗室檢查 NPE診斷當天，患者白細胞計數多處于正常范圍或輕度升高，降鈣素原(procalcitonin，PCT)均未見明顯升高。6例患者痰液均呈白色稀薄狀，痰細菌學檢查均為陰性，血氣分析顯示無二氧化碳蓄積。血漿白蛋白(albumin，Alb)水平降低(22.8～34.7 g/L)，見表1。

1.5 影像學檢查 NPE患者胸部X線檢查表現為雙側肺野的透光度下降，雙肺滲出性改變。胸部CT檢查示雙肺多發病灶，病灶呈大片狀及斑片狀，大小不一，兩側病灶分布基本對稱，見表1。

表1 橋延部腫瘤顯微外科術后6例NPE患者的臨床資料

1.6 治療與轉歸 采取的主要治療方法包括：(1)降低顱內壓，常規采用甘露醇脫水及激素減輕腦水腫，部分腦水腫嚴重患者加用白蛋白及速尿(呋塞米)。(2)改善氧合，所有患者均術后保留氣管插管，予機械通氣及階梯性增加呼氣末正壓(positive end expiratory pressure,PEEP)改善氧合。6例患者PEEP設置峰值8～18 cmH2O，較高PEEP支持條件下未見氣壓傷等不良結局。(3)液體治療，監測24 h出入量、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)及腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)等，在保證血流動力學穩定及腦灌注的基礎上避免液體過負荷。(4)抗感染治療，NPE患者易合并肺部感染，有感染證據時，即予以有效抗感染治療。(5)營養，患者術后合并NPE，導致機體能量代謝增多，需保證能量供給，保證熱氮比。低白蛋白血癥引起血漿膠體滲透壓降低，會進一步加重肺水腫，故需嚴密監測血漿白蛋白，及時予以補充。(6)其他，糾正水電解質、酸堿失衡及其他對癥治療。

轉歸：本組6例患者全部治愈出院。5例患者行氣管切開術，1例患者拔管成功。6例患者機械通氣時間5～29 d，平均15.8 d;6例患者ICU住院時間11～62 d，平均29 d。

2 討 論

NPE與ARDS臨床表現相似，但無心源性或肺源性功能障礙[1-3,5]。關于NPE的發病機制至今尚未明確，多數認為常見的觸發因素是顱內壓突然升高，導致腦血流量的整體下降或NPE觸發區的局部缺血。關于NPE的觸發區，一般認為包括下丘腦和延髓，尤其是A1和A5區。其中A1區位于延髓腹外側，由一群富含兒茶酚胺的神經元組成；A5區位于延髓上部[3,5-6]，本組6例橋延部腫瘤手術區域即位于或鄰近NPE觸發區。損傷A1區或A5區均可導致交感神經系統過度激活，兒茶酚胺大量釋放。釋放的兒茶酚胺一方面使體循環、肺循環血管收縮，導致血壓異常升高和肺靜水壓升高；另一方面大量釋放的兒茶酚胺可通過直接損傷肺部或釋放大量細胞因子，導致肺通氣/血流比失調和肺毛細血管通透性升高，血漿蛋白外滲，導致肺水腫的發生[6-7]。

關于NPE的發病時間及病程，有文獻報道NPE發生可分為早期和延遲，且癥狀通常在發病后48～72 h內消失[8]。而本組6例NPE患者的發生時間為術后2～7 d，且病程較長(4～14 d)，這或許是中樞神經系統橋延部局部損傷與彌漫性損傷(SAH、顱腦傷創等)并發NPE的病例特點的不同之處。

臨床表現方面，本組病例的肺部病變特征與文獻報道一致[9-10]。但在神經系統表現方面，除1例兒童患者神志不清外，其余5例成年患者在并發NPE時均神志清楚，這有別于既往文獻中NPE患者多為神志昏迷的描述(可能與既往NPE多在嚴重顱腦損傷或SAH等患者中進行報道有關)[10-12]。故對此類病例來說，提示臨床醫生不應根據患者的神志來評估其發生NPE的危險性。橋延部腫瘤患者常合并嗆咳及吞咽反射異常，易發生術后肺部感染，臨床醫生需根據患者的各項實驗室檢查與NPE進行仔細鑒別。若未及時準確診斷NPE，僅單純進行抗感染治療，則往往效果不佳，導致NPE病程延長[13]。

及時正確的治療是改善NPE預后的關鍵。除了積極治療中樞神經系統原發病，還應改善氧合、有效減少肺水腫、積極控制感染。在通氣策略方面，適當增加PEEP可有效擴張小氣道和肺泡，增加肺泡內壓力，抑制毛細血管滲漏，減輕肺水腫；同時PEEP可防止肺泡陷閉，增加功能殘氣量，改善氧合，縮短機械通氣時間，有效降低患者病死率[14]。關于PEEP過高導致顱內壓升高進而影響腦灌注壓的問題，也有研究結果表明，PEEP增加至15 cmH2O時對腦灌注壓無影響[3]。在本組患者中，PEEP設置的峰值范圍為8～18 cmH2O，在較高PEEP支持條件下未見氣壓傷、腦灌注降低等不良結局。液體治療對NPE的改善也至關重要，對NPE患者進行出入量監測及血流動力學監測，可在保證血流動力學穩定及改善腦灌注的前提下，盡量減少循環液體負荷，減輕肺水腫。有學者對并發NPE的神經重癥患者進行脈搏指示連續心排血量(pulse indicator continous cadiac output,PiCCO)監測，結果認為不增加或降低血管外肺水指數(extravascular lung water index,EVLWI)是有效減少和防止肺水腫的重要治療方向[13，15]。提高血漿ALB有利于增加循環血膠體滲透壓，減輕肺水腫，故對NPE患者還需注意血漿白蛋白的監測及補充。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

郭陽陽：病例數據收集，分析數據，論文撰寫；石廣志：提出研究思路，論文審核；張錚、徐明、周建新：資料整理，論文修改