慢性阻塞性肺疾病患者出院準備度與健康心理控制源現狀及相關性研究*

王文秀，朱 晶，馮 梅，吳 穎，蔣曉蓮

(1.四川大學華西醫院呼吸與危重癥醫學科，成都 610041；2.四川大學華西護理學院，成都 610041)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種嚴重危害人類健康的常見病、多發病，頻繁的急性加重可導致患者反復入院，給患者及其家庭帶來沉重負擔[1]。患者出院準備度由FENWICK[2]于1979年提出，指醫務人員綜合患者的生理、心理和社會方面的狀況，分析判斷患者在多大程度上具備離開醫院、回歸社會、進一步康復和復健的能力。多項研究表明，出院準備度可有效預測患者出院后30 d內的再入院率、并發癥發生率，提高患者的出院準備度可節約醫療資源，降低醫療費用[3-5]。健康心理控制源[6]是指個體對健康結果取決于自己行為還是取決于自己控制之外的力量(他人或機遇)的一種知覺與因果信念，依據力量來源不同將個體大體分為內控型、他控型和機遇控型，其能夠影響患者健康行為和健康狀況。本研究旨在了解COPD患者出院準備度與健康心理控制源現狀，分析二者的相關性，為今后COPD患者的健康教育及護理干預提供理論基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取成都市某三級甲等綜合醫院住院的COPD患者106例為研究對象。納入標準：(1)符合中華醫學會呼吸病學分會《慢性阻塞性肺疾病診治指南》診斷標準；(2)意識清楚，能正確理解調查問卷內容，自愿參加調查并簽署知情同意書。排除標準：(1)認知障礙及溝通障礙；(2)嚴重心肺功能衰竭。

1.2 方法

1.2.1研究工具

(1)一般情況調查表：該調查表為研究者自行設計，內容包括社會人口學資料和疾病相關資料，如性別、年齡、民族、居住情況、婚姻狀況、文化程度、工作狀態、家庭人均月收入、吸煙史、醫療費用支付方式、病程時間、本次住院時間、是否首次因COPD住院、COPD既往住院次數等。(2)多維度健康心理控制源量表(MHLCS)：由WALLSTON等[6]人編制而成，是從心理控制角度出發，評定人們對健康的歸因態度，包括內部控制源、外部權威人士控制源、機遇/命運控制源3個維度，18個條目。各條目采用Likert 6級評分法，由“非常不同意”到“非常同意”分別賦值1～6分，各維度總分為6～36分，不計算量表總分，各維度得分越高，表明心理控制源越趨向該類型。內容效度為0.90～0.94，Cronbach′s α為0.655～0.705。(3)出院準備度量表(readiness for hospital discharge scale,RHDS)由WEISS等[4]編制，包括自身狀況(7個條目)、疾病知識(8個條目)、出院后應對能力(3個條目)、可獲得的社會支持(4個條目)4個維度，22個條目。該量表為自評求和等級量表，第1個條目為是非題，不記入總分，其余條目均采取0～10分的計分方法，研究對象根據分值下的描述選擇適合自己的分數。量表總分為4個維度分數之和，得分越高表明患者的出院準備度越好。該量表內容效度為0.89，量表總Cronbach′s α系數為0.93，各維度Cronbach′s α系數0.82～0.90。該量表中文版的內容效度為0.97，總Cronbach′s α系數為0.89，各維度Cronbach′s α系數0.78～0.96。

1.2.2調查方法

本研究采用問卷調查法對符合納入標準的患者在其出院前4 h內進行調查，發放問卷前，向研究對象說明本研究的目的和意義，征得研究對象同意后，采用不記名形式填寫問卷并當場回收。問卷原則上由研究對象自行填寫，對存在視力障礙、閱讀困難、不能自行書寫者，調查者以中性無暗示語言逐條閱讀協助患者填寫。本調查共發放問卷110份，收回有效問卷106份，有效回收率96.4%。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 基本情況

本研究調查對象共106例，其中男74例(69.8%)，女32例(30.2%)；年齡43～84歲，平均(66.92±8.74)歲；漢族102例(96.2%)，少數民族4例(3.8%)；獨居5例(4.7%)，非獨居101例(95.3%)；未婚2例(1.9%)，已婚81例(76.4%)，離異5例(4.7%)，喪偶18例(17.0%)；學歷小學及以下39例(36.8%)，初中30例(28.3%)，高中或中專22例(20.7%)，大專及以上15例(14.2%);在職13例(12.3%)，退休或待業93例(87.7%)；家庭人均月收入<1 000元37例(34.9%)，1 000～3 000元44例(41.5%)，>3 000元～5 000元17例(16.0%)，>5 000元8例(7.6%)；吸煙21例(19.8%)，既往吸煙45例(42.5%)，從不吸煙40例(37.7%)；公費3例(2.8%)，城鎮職工醫療保險42例(39.6%)，城鎮居民醫療保險12例(11.3%)，新型農村合作醫療43例(40.6%)，自費6例(5.7%)；病程0～34年，平均(8.93±5.90)年；本次住院時間4～26 d，平均(10.78±4.10)d；首次因COPD住院17例(16.0%)，非首次因COPD住院89例(84.0%)；因COPD既往住院次數<5次59例(55.7%)，5～<10次32例(30.2%)，≥10次15例(14.2%)。

2.2 COPD患者RHDS評分情況

在總結性條目1“當您想到出院的時候，您覺得您為出院回家做好準備了嗎”，100%的研究對象認為自己為出院回家做好了準備，RHDS評分總分及各維度得分情況見表1。

表1 COPD患者RHDS評分情況(n=106)

2.3 COPD患者心理控制源情況

COPD患者的心理控制源得分由高到低分別為外部權威人士控制源、內部控制源、命運/機遇控制源，其中外部權威人士控制源、內部控制源得分低于常模，命運/機遇控制源高于常模，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 COPD患者健康心理控制源得分情況(n=106)

2.4 相關性分析

內部控制源與外部權威人士控制源和出院準備度間呈正相關(r=0.269、0.195，P<0.05)，見表3。

表3 COPD患者出院準備度與健康心理控制源的相關性(n=106)

3 討 論

本研究結果顯示，100%的COPD患者認為自己為出院回家做好了準備，高于WEISS等[4](93.0%)、劉坤等[7](94.0%)、劉珊珊等[8](94.3%)的研究結果。這可能與本研究對象病程較長且多數為再入院患者，對出院過程更為熟悉，同時經濟負擔較重，可能會因擔心住院費用而急于出院等因素相關。出院準備度條目均分為(7.59±1.04)分，低于其他研究者調查的外科住院患者[4](8.0±0.9)分及腎移植患者[7](8.18±1.14)分，高于肺結核患者[9](6.12±1.54)分，而與骨質疏松癥患者[10](7.40±1.35)分相近。這可能由于COPD為慢性病，入院治療以減輕癥狀為主，預后較差，患者出院時還存在較高的延續性護理服務需求，而目前我國慢性病過渡期管理滯后，出院后的服務需求得不到滿足[11]，也造成患者出院準備度不足。出院準備度各維度中社會支持得分最高，可能由于COPD的遷延及肺功能下降使患者不同程度上依靠家人照顧，家庭在經濟、情感和疾病照護中發揮的重要作用[12]，使患者感受到了較高的社會支持。出院準備度各維度中患者自身狀況得分最低，與COPD進行性且不可逆的疾病性質相一致，調查對象中多數有反復入院經歷，但其疾病知識和出院后的應對能力仍有待提高。因此，醫護人員應該充分評估患者狀況，制訂合理的出院計劃，加強出院指導和健康教育，同時，醫院應增強與社區衛生服務中心的聯系，做好患者的過渡期管理工作，滿足COPD患者延續性護理服務需求，提高患者的出院準備度。

本研究健康心理控制源的3個維度中，外部權威人士控制源得分最高，且高于常模，表明本研究人群更傾向將自身健康歸因于權威人士(如醫護人員)的支持與幫助。這可能是由于COPD病程慢性遷延，易反復發作，患者急性加重期需要入院治療，在醫務人員的治療和幫助下病情得到控制，健康狀況得到改善，且多數患者有反復入院的經歷，在這一過程中患者對醫護人員的依賴性增強。內部控制源得分低于常模，而命運/機遇控制源得分高于常模，表明與常模相比COPD患者健康由自己控制的觀念更弱，而更易將自身健康歸因于命運/機遇等外部不可控因素，與既往研究中COPD患者更傾向于以屈服的方式消極應對疾病的結果相一致[13]，且本研究對象的文化程度較低，而低文化程度者心理控制源類型也更傾向于命運/機遇型。醫務人員及家屬應幫助患者弱化命運/機遇控制的健康觀念，引導其正確認識疾病，進而更加積極主動地參與到疾病治療和管理中來。

本研究顯示，COPD患者的內部控制源得分與出院準備度總分及自身狀況、疾病知識和出院后應對能力維度呈正相關，外部權威人士控制源與出院準備度總分及疾病知識維度呈正相關，差異有統計學意義(P<0.05)，而命運/機遇控制源與出院準備度間無相關性(P>0.05)。相信健康是由自己控制的患者更容易學習和接受疾病相關知識，積極主動采取健康促進行為、進行康復訓練等，這些都有助于患者疾病癥狀的緩解，健康狀況的改善，具有較高內控性的患者自我管理能力更強，因此具有更強的出院后應對能力。相信健康由外部權威人士控制的人，更容易接受醫護人員的健康指導，對疾病知識掌握得更多。然而不同于劉坤等[7]對腎移植患者的研究，本研究中外部權威人士控制源與出院準備度的自身狀態和出院后應對能力之間無相關性，對于反復入院控制癥狀的COPD患者來講，患者相信健康由醫護人員等外部權威人士控制，一方面，治療依從性增強可能自身狀態和出院后應對能力更強；但另一方面，對醫護人員的依賴性越強，進而可能認為自身尚未做好離開醫護人員照護準備，對出院后的應對能力信心不足。這提示醫護人員對患者進行健康教育時應該考慮患者的心理控制源傾向，強調自身行為、生活方式的改變對于健康的重要性，引導其正確對待，增強健康的內控型觀念；適當借助患者對于醫護人員的權威性，告知患者信任但不要過于依賴醫護人員，肯定患者的健康管理能力，增強患者的出院準備度。

綜上所述，本院COPD患者出院準備度處于中等水平，健康心理控制源傾向于外界權威人士控制。在對患者進行健康教育和出院指導的過程中，應注意結合患者的健康觀念，提高其參與疾病管理的積極性和治療依從性，進而更有效地提高其出院準備度。本研究樣本量較小，研究結果具有一定的局限性，今后擬擴大研究范圍和樣本量，進一步探討COPD患者出院準備度的影響因素。