兩種陰道制劑治療妊娠期合并外陰陰道假絲酵母菌病的臨床療效及成本-效果分析*

王 琳，唐 秦，陳 丹，首平平，袁 瑕，王月靜

(四川綿陽(yáng)四○四醫(yī)院：1.藥學(xué)部；2.婦產(chǎn)科 621000)

外陰陰道假絲酵母菌是引起陰道炎癥相關(guān)疾病的首位病原菌，占微生物所致陰道炎的1/4～1/3[1]。外陰陰道假絲酵母菌為機(jī)會(huì)致病菌，10%～20%的非妊娠期婦女及30%妊娠期婦女陰道中寄生有此菌，但菌量極少，呈酵母相，并不引起癥狀[2]。只有在全身及陰道局部細(xì)胞免疫能力下降時(shí)才會(huì)出現(xiàn)疾病癥狀，其風(fēng)險(xiǎn)因素包括糖尿病[3]、使用廣譜抗生素[4]、免疫抑制[5]、大劑量雌激素的使用[6]及妊娠狀態(tài)[7]。

妊娠期合并外陰陰道假絲酵母菌病的臨床癥狀可表現(xiàn)為外陰瘙癢、灼痛、尿路刺激并伴有排尿困難，該病復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重影響妊娠期女性生活質(zhì)量。有報(bào)道顯示，克霉唑陰道片與硝呋太爾制霉素陰道軟膠囊可在妊娠期使用[8-9]。本文探討二者治療妊娠期合并外陰陰道假絲酵母菌病的臨床效果、不良反應(yīng)、妊娠結(jié)局及成本-效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月至2019年12月在本院定期產(chǎn)檢并待產(chǎn)的妊娠期合并外陰陰道假絲酵母菌病患者126例為研究對(duì)象，分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)臨床主要表現(xiàn)為外陰瘙癢、灼痛、性交痛及尿痛，部分患者陰道分泌物增多，分泌物特征為白色稠厚呈凝乳或豆腐渣樣；(2)婦科檢查可見(jiàn)外陰紅斑、水腫，常伴有抓痕，嚴(yán)重者可見(jiàn)皮膚皸裂、表皮脫落，陰道黏膜紅腫、小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道黏膜附有白色塊狀物，擦除后露出紅腫黏膜面，急性期還可見(jiàn)糜爛及淺表潰瘍；(3)陰道分泌物查得芽生孢子或假菌絲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單胎妊娠；(2)產(chǎn)檢示胎兒無(wú)缺陷及先天性疾?。?3)診斷為妊娠期合并外陰陰道假絲酵母菌??；(4)患者采用克霉唑陰道片或硝呋太爾制霉素陰道軟膠囊治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多胎妊娠；(2)妊娠期合并其他相關(guān)疾病。試驗(yàn)組66例，年齡21～42歲，平均(28.04±4.60)歲；對(duì)照組60例，年齡19～37歲，平均(27.85±3.95)歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

試驗(yàn)組給予克霉唑陰道片[華潤(rùn)雙鶴利民藥業(yè)(濟(jì)南)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20043264，規(guī)格：每片0.5 g]治療，陰道給藥，1次1片，每3日1次，使用2次。對(duì)照組給予硝呋太爾制霉素陰道軟膠囊(國(guó)藥集團(tuán)川抗制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20080313，規(guī)格：每粒陰道軟膠囊含硝呋太爾500 mg、制霉素20萬(wàn)單位)治療，陰道給藥，1次1粒，每日1次，連續(xù)使用6 d。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)主要結(jié)局指標(biāo)：觀察陰道分泌物檢查指標(biāo)及患者臨床癥狀、體征的變化，分為治愈、有效、無(wú)效。治愈：臨床癥狀、體征消失，陰道分泌物真菌鏡檢陰性；有效：臨床癥狀、體征減輕，陰道分泌物真菌鏡檢陰性；無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)好轉(zhuǎn)，陰道分泌物真菌鏡檢陽(yáng)性。總有效率=(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)次要結(jié)局指標(biāo)：觀察患者在治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括外陰灼熱、陰道干澀、陰道瘙癢加重及惡心嘔吐等癥狀；妊娠結(jié)局包括分娩情況、產(chǎn)后陰道分泌物情況、胎膜早破、早產(chǎn)、新生兒Apgar評(píng)分、新生兒感染等情況。(3)成本-效果分析：本研究患者均為門診常規(guī)產(chǎn)檢患者，兩種藥物均為陰道局部使用制劑，不產(chǎn)生住院及其他費(fèi)用?；颊咧委煶杀?C)=檢查費(fèi)+藥費(fèi)，檢查費(fèi)為陰道分泌物常規(guī)，藥費(fèi)=單位藥費(fèi)×劑量×每日次數(shù)×用藥時(shí)間。成本-效果比(C/E)越低，說(shuō)明該方案達(dá)到治療效果的成本越少，經(jīng)濟(jì)性越高。相同的治療方案在不同區(qū)域、不同單位存在成本的不同，潛在的偏倚風(fēng)險(xiǎn)及成本的變化會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響，因此可通過(guò)敏感度分析來(lái)對(duì)不確定因素進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較

試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，以外陰灼熱、陰道干澀為主,兩組比較差異無(wú)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組不良反應(yīng)情況比較(n)

2.3 兩組妊娠結(jié)局比較

2.3.1產(chǎn)婦相關(guān)指標(biāo)比較

兩組胎膜早破、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后陰道分泌物假絲酵母菌陽(yáng)性數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 產(chǎn)婦相關(guān)指標(biāo)比較(n)

2.3.2新生兒相關(guān)指標(biāo)比較

兩組早產(chǎn)兒、新生兒Apgar評(píng)分異常及新生兒感染數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 新生兒相關(guān)指標(biāo)比較(n)

2.4 成本-效果分析

每位患者的檢查費(fèi)為39.2×2=78.40元，試驗(yàn)組的藥品費(fèi)用C試=5.1×1×1×2=10.20元，對(duì)照組的藥品費(fèi)用C對(duì)=4.78×1×1×6=28.68元。試驗(yàn)組的人均成本=78.4+10.2=88.60元，對(duì)照組的人均成本=78.4+28.68=107.08元。試驗(yàn)組較對(duì)照組有更高的經(jīng)濟(jì)性，見(jiàn)表5。本研究將成本價(jià)格向下調(diào)整10%進(jìn)行敏感度分析，分析結(jié)果與成本-效果分析結(jié)果一致，說(shuō)明該治療方案不受成本變化影響，見(jiàn)表6。

表5 兩種方案的成本-效果分析情況

表6 兩種方案的敏感度分析

3 討 論

妊娠期是外陰陰道假絲酵母菌病發(fā)生的高危因素之一，妊娠期合并有癥狀的外陰陰道假絲酵母菌感染會(huì)嚴(yán)重影響妊娠期女性生活質(zhì)量，感染時(shí)間可延長(zhǎng)并伴有更嚴(yán)重的癥狀，而癥狀的緩解也需要更長(zhǎng)的療程。在妊娠期藥物治療的選擇中，我國(guó)外陰陰道念珠菌診治規(guī)范[10]、美國(guó)疾控和預(yù)防中心(CDC)陰道感染診斷和治療規(guī)范[11]、加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)會(huì)(SOGC)外陰念珠菌病陰道篩查和管理中[12]對(duì)妊娠期伴外陰陰道假絲酵母菌均建議以局部使用藥物為主，局部治療是口服治療的有效替代。加拿大一項(xiàng)大型巢氏病例對(duì)照研究顯示[13]，妊娠期婦女接受口服氟康唑的任何暴露都可能增加自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，在孕早期超過(guò)150 mg的劑量可能會(huì)增加心臟中隔閉合異常的風(fēng)險(xiǎn)。因此本研究藥物選擇以陰道局部用藥為主。

克霉唑通過(guò)抑制真菌細(xì)胞膜麥角固醇的合成產(chǎn)生抗真菌的作用，在體內(nèi)和體外都具有廣譜的抗真菌活性。在進(jìn)行陰道給藥后僅有少量的克霉唑會(huì)被全身吸收，而被吸收的克霉唑迅速地在肝臟代謝成無(wú)藥理學(xué)活性的代謝產(chǎn)物，陰道內(nèi)給予克霉唑后具有較好的藥物療效及較少的不良反應(yīng)。董晗等[14]的研究顯示，局部使用克霉唑在治療效果上與其他兩種口服藥物差異較小，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低，價(jià)格低廉，更為安全，能明顯提升患者的生命質(zhì)量。硝呋太爾為硝基呋喃類衍生物，具有廣譜抗微生物作用，對(duì)滴蟲(chóng)、細(xì)菌、念珠菌等均具有活性，制霉菌素為多烯類抗真菌藥，對(duì)假絲酵母菌屬具有較強(qiáng)活性。硝呋太爾制霉素在體外顯示具有抗真菌、抗滴蟲(chóng)、抗細(xì)菌的廣譜活性，且兩種成分之間無(wú)負(fù)性相互作用，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中毒性反應(yīng)輕微，不良反應(yīng)較少。吳少芳[15]在妊娠期合并假絲酵母菌性陰道炎患者中觀察硝呋太爾制霉素陰道軟膠囊與制霉素栓的治療效果和安全性，發(fā)現(xiàn)硝呋太爾制霉素陰道軟膠囊治療孕婦假絲酵母菌性陰道炎的臨床療效較好，具有較高的安全性，臨床價(jià)值較高。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的有效率84.85%明顯高于對(duì)照組68.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明克霉唑陰道片對(duì)外陰陰道假絲酵母菌有更好的治療效果。在不良反應(yīng)中，兩組均以局部不適為主，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組胎膜早破、產(chǎn)后陰道分泌物假絲酵母菌陽(yáng)性、早產(chǎn)兒、新生兒Apgar評(píng)分異常及新生兒感染例數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在成本-效果分析中顯示，克霉唑陰道片的成本低于硝呋太爾制霉素陰道軟膠囊，如果想增加一個(gè)單位效果，硝呋太爾制霉素陰道軟膠囊要比克霉唑陰道片多花1.12元，在妊娠期推薦藥物治療時(shí)，應(yīng)將藥物的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性均考慮在內(nèi)，特別是在妊娠期易復(fù)發(fā)的疾病中。

綜上所述，克霉唑陰道片和硝呋太爾制霉素陰道軟膠囊在改善妊娠期合并外陰陰道假絲酵母菌感染均有一定的臨床療效，克霉唑陰道片在治療上有更好的效果，同時(shí)在經(jīng)濟(jì)學(xué)上具有更好的選擇性。