超微血管成像聯合宮腔鏡評估反復移植失敗不孕癥患者子宮內膜的應用價值*

周巧蘭,馮玉環，晏紅偉

(河北省唐山市婦幼保健院：1.超聲科；2.生殖遺傳科 063000)

反復移植失敗 (repeated implantation failure，RIF) 是指經體外受精-胚胎移植 (in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET) 或凍融胚胎移植術 (freeze-thaw em-bryo transfer，FET) 治療，移植3次及以上且至少4個以上優質胚胎，患者年齡小于40歲的未獲妊娠者，其病因尚不明確。有研究[1-3]認為移植結局與子宮內膜容受性和胚胎質量有相關性，目前生殖領域研究[4-6]的熱點是子宮內膜容受性。大量的研究認為子宮內膜的厚度、形態和內膜下血流，可能與子宮內膜容受性相關。超微血管成像可以更好地顯示低速血流，即使在非造影成像中，也能顯示外周血管。本研究探討超微血管成像聯合宮腔鏡評估反復移植失敗不孕癥患者子宮內膜的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2018年12月于唐山市婦幼保健院生殖醫學中心就診的76例反復移植失敗的不孕癥患者為研究對象，年齡(30.24±4.67)歲，月經周期28～30 d。排除標準:(1)子宮畸形、黏膜下肌瘤、內分泌及自身免疫性疾病;(2)影響血流動力學的疾病，如甲狀腺功能異常、高血壓等。

1.2 方法

采用東芝公司生產的Aplio500彩色多普勒超聲診斷儀，陰道超聲婦科專用條件，探頭頻率5～10 MHz。所有患者檢測時間為月經第6～8天，患者先進行超聲檢查，次日行宮腔鏡檢查評估宮腔情況。(1)取標準子宮縱切面，要求同時顯示宮頸，測量子宮內膜厚度 (測量標準為宮底部下2 cm處子宮前后壁內膜的最大厚度)，連續測量3次，取平均值。同時于該切面啟動血流增強顯示模式，觀察子宮內膜血流分布情況，根據Applebaum[7]分型法進行分型(Ⅰ型：血流到達內膜外側低回聲帶，未到達內膜高回聲的外側緣；Ⅱ型：血流穿過內膜高回聲的外邊緣，但未進入內膜低回聲；Ⅲ型：血流進入內膜低回聲區)，見圖1。然后于宮頸內口水平，向兩側旁開1～2 cm啟動彩色多普勒顯示子宮動脈血流，啟動脈沖多普勒顯示動脈頻譜，取樣角度小于30°，取3個以上連續穩定質量良好的波形進行測量，包括子宮動脈的搏動指數(PI)和臍動脈血流阻抗值(S/D)，連續測量3次，取兩側平均值。(2)宮腔鏡檢查由生殖遺傳科醫生操作，觀察內膜顏色，依據內膜顏色蒼白與否進行分類，宮腔鏡檢查后進行內膜病理活檢。

圖1 血流增強顯示模式下內膜血流情況

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 基本情況

超聲檢查顯示患者子宮內膜厚度(6.24±0.81)mm，內膜回聲均勻51例，不均勻25例；Ⅲ型42例，Ⅱ型16例，Ⅰ型18例。宮腔鏡檢查共發現宮腔粘連17例，宮腔息肉6例，其余53例患者根據宮腔鏡觀察內膜顏色蒼白與否分為觀察組(疑似子宮內膜血供差)21例，對照組(血供正常)32例；病理提示內膜有炎性反應29例。29例內膜有炎性反應者檢出22例Ⅲ型內膜血流，其檢出率(75.9%)明顯高于單獨超聲Ⅲ型內膜血流檢出率(55.3%)。

2.2 兩組子宮內膜參數比較

觀察組和對照組患者子宮內膜厚度分別為(5.62±0.19)mm、(6.62±0.43)mm，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組各型內膜血流檢出率比較差異有統計學意義(P<0.05)，子宮動脈的PI、S/D比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組Ⅰ型內膜血流檢出率為52.4%，明顯高于單獨超聲Ⅰ型內膜血流檢出率(23.7%)，見表1。

表1 觀察組和對照組子宮內膜參數比較

3 討 論

目前國內外研究認為移植成功與否與子宮內膜容受性和胚胎質量密切相關，排除胚胎質量和移植技術的影響，子宮內膜容受性備受關注。子宮內膜生長與胚胎發育的同步性是胚胎能夠成功著床的關鍵，若二者發育不協調，可造成胚胎種植失敗，降低妊娠率。在每個月經周期中，子宮內膜在一系列激素的共同作用下經歷從增殖期到分泌期的復雜過程，子宮的血流灌注也對應出現一個比較穩定的周期性變化。有學者已經利用彩色和脈沖多普勒技術證實子宮與卵巢血流量的變化和激素的周期循環有重要關系。目前國內外的大量研究[8-11]重點放在移植患者種植窗期子宮內膜形態和血流特點的觀察，觀察月經周期第6～8天即增生期子宮內膜的特征目的是觀察基礎狀態下子宮內膜的情況，為以后評估雌孕激素對子宮內膜形態和血流的影響奠定基礎。

影響子宮內膜容受性的參數主要有子宮內膜厚度、形態，子宮黏膜下肌層厚度、子宮內膜蠕動波分型及頻率、子宮動脈及分支的血流參數等。超聲檢查以其簡便無創、可重復性好等優勢成為子宮內膜容受性評價的主要手段。本研究采用血流增強顯示模式增加了超聲對低速血流顯示的敏感性，血流不受聲束和血流角度的影響，能夠更好地顯示子宮內膜血供情況，準確判斷內膜血流分型。本研究發現觀察組患者增殖期內膜厚度最厚5.81 mm，最薄僅5.40 mm，內膜回聲及均勻一致性與對照組比較無差異。觀察子宮內膜血流發現，反復移植失敗患者普遍內膜血流稀少，血流信號的出現部位以內膜中下段為主，宮底部血供更差。子宮內膜血流出現部位的差異性也可能與超聲探頭距離子宮內膜的深度有關，距離越遠血流顯示越差。反復移植失敗患者增值期內膜血流是否會出現血流分布部位的差異有待更大樣本的研究進一步探討。

有研究報道[12-13]，月經中期子宮內膜厚度小于或等于7 mm的孕婦臨床妊娠率明顯降低，8～9 mm并呈典型的三線征被認為是內膜容受性良好的標識，因本研究中測量子宮內膜均于月經周期的第6～8天進行，所測的子宮內膜厚度大部分小于7 mm。本研究中以宮腔鏡觀察內膜顏色作為判別內膜血供的依據，經過對比分析超聲的內膜特征，發現觀察組子宮內膜厚度薄于對照組(P<0.05)，且觀察組以Ⅰ型內膜血流為主。兩項分析結果綜合考慮觀察組患者子宮內膜薄、內膜顏色蒼白，可能與子宮內膜血流少、血供差、營養供給不足有關。對照組則子宮內膜厚度、顏色正常，以Ⅲ型內膜血流為主，可見內膜的生長修復依賴于內膜的血流供應。

早期有研究認為子宮動脈血流阻力升高時，內膜血供差、發育不良，從而使內膜容受性下降,通常將子宮動脈PI和S/D作為評價內膜容受性的血流指標，但本研究發現兩組上述指標比較差異無統計學意義(P>0.05)，分析原因可能與子宮內膜供養血管有關。子宮動脈主要供應的是子宮肌層的血流,而內膜和內膜下肌層的血流灌注主要為螺旋動脈，所以測量子宮動脈的血流參數并不能反映子宮內膜的血流灌注。子宮內膜的炎性反應影響對內膜顏色的觀察和內膜血流類型的判定，建議此類患者可于炎性消失后重新進行內膜血流分型，精準評估內膜血流是否對移植失敗構成影響。宮腔鏡和超微血管成像聯合應用可以對宮腔和內膜情況進行綜合評估，尋找不孕癥患者反復移植失敗的可能原因。