EXACT-PRO在評估COPD患者病情嚴重程度及急性加重風險中的價值*

楊培培，徐 康，李 秀

(安徽醫科大學第三附屬醫院呼吸與危重癥醫學科，合肥 230061)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是以持續呼吸癥狀和氣流受限為特征的常見病，其高發病率及病死率導致社會負擔的明顯增加[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)指呼吸道癥狀急性惡化導致額外治療，頻繁急性加重(每年發生2次及以上急性加重)較無頻繁加重者發病率更高，健康狀況更差，是增加家庭社會負擔和死亡風險的重要因素[2]，因此及時識別和預測急性加重的發生尤為重要。目前臨床上常用COPD評估測試(COPD assessment test，CAT)、英國改良呼吸困難量表(modified british medical research council，mMRC)評估COPD患者穩定期及急性加重期疾病嚴重程度及預測急性加重風險[1,3-4]。近年來，有學者提出COPD急性加重工具(exacerbations of chronic pulmonary disease tool-patient reported outcome，EXACT-PRO)也有預測COPD急性加重的能力[5]，并已廣泛應用于臨床[6-7]。本文探討EXACT-PRO在評估COPD患者病情嚴重程度及急性加重風險中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2019年5月本院呼吸與危重癥醫學科收治的150例COPD急性加重期患者為研究對象。納入標準：(1)年齡大于或等于40歲；(2)診斷符合《AECOPD診治中國專家共識(2017年更新版)》[2]。排除標準：(1)精神、心理疾病及認知障礙等無法語言溝通獨立完成問卷；(2)嚴重肝、腎功能不全、心腦血管疾病；(3)支氣管哮喘、支氣管擴張、肺結核、肺間質纖維化、肺癌等其他慢性肺部疾病；(4)免疫、血液系統疾病及嚴重感染。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

采用EXACT-PRO、CAT、mMRC評分評估COPD急性加重期和穩定期情況，比較3種評分在急性加重期和穩定期，與GOLD分級及第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%pred)相關性，預測頻繁急性加重組效能等方面的差異。穩定期測定肺功能。記錄出院后1年內急性入院次數，分為頻繁組(≥2次/年)和非頻繁組(<2次/年)。以患者最早出現明確的慢性支氣管炎癥狀合并活動耐力下降的時間為病程起點。(1)EXACT-PRO評分：包括咳嗽和痰(咳嗽頻率、咳黏痰量、咳痰困難)、胸部癥狀(胸部壓迫感、胸部不適、胸悶)、呼吸困難(氣短、氣短程度、個人護理時氣短、室內活動時氣短、室外活動時氣短)、疲倦/虛弱、恐慌/擔心、睡眠障礙，每項均為5點或6點的等級量表，評估后求和得出總分轉換為0～100分，分數越高表示病情越重，每晚睡前完成[8]。(2)CAT評分：包括咳嗽、咳痰、胸悶、爬坡或上一層樓感、家務、外出信心、睡眠、精力，總分40分，影響生活質量程度分別為輕度(0～10分)、中度(11～20分)、重度(21～30分)、極重度(31～40分)。(3)mMRC評分：共5個分級，0級為只在劇烈活動時呼吸困難,1級為在平地快步或爬坡時出現氣短,2級為因氣短平地步行比同齡人慢或需停下休息,3級為在平地行走約100米或數分鐘后需停下喘息,4級為因嚴重呼吸困難不能離家或穿脫衣服時有呼吸困難[1]。(4)肺功能測定：使用德國耶格(型號：MasterScreen)肺功能儀，根據美國胸科協會及歐洲呼吸協會操作規范標準[9]，患者重復測3次取其中最佳值，采用2017年GOLD指南COPD的診斷標準：吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%，根據FEV1%pred進行GOLD分級，Ⅰ級(輕度)為FEV1%pred≥80%，Ⅱ級(中度)為FEV1%pred 50%～<80%，Ⅲ級(重度)FEV1%pred 30%～<50%，Ⅳ級(極重度)FEV1%pred<30%[1]。根據GOLD癥狀和急性加重病史將患者分為A、B、C、D組。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 基本情況

本研究150例患者，男129例，女21例，年齡78.00(73.00，82.00)歲；有吸煙史122例，無吸煙史28例；BMI 23.63(22.28，25.02)kg/m2，病程20.00(14.00，24.00)年,FEV1%pred 42.45(32.25，54.39)%；GOLD A、B、C、D組：A組0例，B組7例，C組5例，D級138例；GOLD分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級42例，Ⅲ級65例，Ⅳ級33例。急性加重期與穩定期CAT評分分別為21.50(17.00,27.25)分、15.50(13.00,19.00)；mMRC評分分別為3.00(2.75,3.00)分、2.00(2.00,2.00)分；EXACT-PRO評分分別為(41.330±9.762)分、26.00(21.00,30.25)分，比較差異有統計學意義(P<0.001)。

2.2 穩定期不同GOLD分級一般資料、FEV1%pred、EXACT-PRO評分比較及相關性

COPD穩定期不同GOLD分級間性別、吸煙史、年齡、BMI、病程無明顯差異(P>0.05)；GOLD分級間FEV1%pred比較差異有統計學意義(P<0.001)，兩兩比較均有差異(P<0.001)；GOLD分級間EXACT-PRO評分比較差異有統計學意義(P<0.001)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級間兩兩比較無差異(P>0.05)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級與Ⅳ級比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。EXACT-PRO評分與GOLD分級呈正相關(r=0.437，P<0.001)，與FEV1%pred呈負相關(r=-0.423，P<0.001)，見表2。

表1 COPD穩定期不同GOLD分級一般資料、FEV1%pred、EXACT-PRO評分比較

表2 COPD穩定期EXACT-PRO評分與FEV1%pred、GOLD分級的相關性分析

2.3 急性加重頻繁組和非頻繁組各評分比較

急性加重頻繁組和非頻繁組性別、吸煙史、年齡、BMI、病程無明顯差異(P>0.05)，頻繁組FEV1%pred明顯低于非頻繁組(P<0.001)，EXACT-PRO、CAT、mMRC評分均高于非頻繁組(P<0.001)，見表3。

表3 急性加重頻繁組和非頻繁組一般資料、FEV1%pred及各評分比較

續表3 急性加重頻繁組和非頻繁組一般資料、FEV1%pred及各評分比較

2.4 穩定期各評分對頻繁加重風險預測價值

EXACT-PRO、CAT、mMRC評分均進入了二元logistic單因素回歸分析的回歸方程，均可為頻繁急性加重風險評分指標，見表4。

表4 穩定期EXACT-PRO、CAT、mMRC評分二元logistic單因素回歸分析

EXACT-PRO評分與CAT、mMRC評分的AUC比較無明顯差異(Z=-1.228、0.784，P>0.05)，CAT 評分與mMRC評分的AUC比較差異有統計學意義(Z=2.536，P=0.011)，見表5。

表5 穩定期EXACT-PRO、CAT、mMRC評分對頻繁急性加重的預測效能ROC分析

3 討 論

目前AECOPD診斷完全依賴于臨床表現，呼吸道癥狀加重、超出日常變異、改變原治療方案是評價急性加重的三大特征，同時AECOPD發病癥狀及時間模式存在異質性[10]。AECOPD的異質性、部分患者對急性發作認識不足、病情加重嚴重程度感知差異、既往急性加重經驗不同及COPD常伴有多種合并癥等多種因素，導致在日常管理中部分COPD患者難以區分急性發作與日常癥狀變化，無法及時有效識別急性加重進而失去最佳的治療時機，因此從患者報告的急性加重結果中獲取診斷AECOPD信息是非常有價值的，基于癥狀的定義需要標準化工具精確量化診斷急性加重的發生[11-12]。

近年來，GOLD采用肺功能分級、CAT評分、mMRC評分和急性加重病史對COPD進行ABCD分組綜合評估預后[13]。但實際工作中，采取CAT評分、mMRC評分等進行COPD分組并不能得出一致的結果[14]，預測急性加重風險閾值也尚存在爭議[15-16]。EXACT-PRO評分是由LEIDY等[17]開發，經JONES等[18]精簡后最終形成的AECOPD量化診斷標準化工具。EXACT-PRO評分在評估COPD急性加重頻率、嚴重程度和持續時間中具有良好的信度和效度[6,19]。肺功能是評估COPD患者病情和生活質量的重要指標，但僅根據單一的肺功能指標并不能全面地反映患者病情[20]。EXACT-PRO評分具有高度內部一致性和可重復性[19,21-22]，因此可將肺功能及EXACT-PRO評分結合綜合評估患者病情嚴重程度。

本研究顯示，對于不同肺功能分級COPD患者，肺功能分級為極重度的COPD穩定期患者EXACT-PRO評分明顯高于其他3組，輕、中、重度患者間EXACT-RPO評分無明顯差異。穩定期COPD患者EXACT-PRO評分與GOLD分級呈正相關(r=0.437，P<0.001)，與FEV1%pred呈負相關(r=-0.423，P<0.001)。早在對于EXACT-PRO評分的首次驗證研究中LEIDY等[19]即指出，EXACT-PRO評分與FEV1%pred、mMRC評分、急救藥物使用緊密相關，考慮與其呼吸困難相關。LEIDY等[22]基于前次研究，進行了3項多中心隨機對照試驗，結果顯示，EXACT-PRO評分與FEV1%pred具有弱相關。在之后的研究中，MACKAY等[23]得出了EXACT-PRO評分與FEV1%pred呈明顯負相關的結論，該研究還指出，EXACT-PRO評分反映了治療、全身炎癥、氣流受限和癥狀恢復時間等方面所決定的疾病嚴重程度，同時隨著基線疾病嚴重程度的增加，急性加重得分上升幅度較小。以上研究的結論與本研究結論基本一致。與此同時，國內一項研究結果中指出，EXACT-PRO評分與急性加重期及穩定期GOLD分級呈正相關[8]。

本研究發現，急性加重期COPD患者的EXACT-PRO評分明顯高于穩定期。之前的研究表明，EXACT-PRO評分可以區分急性加重期和穩定期，并對急性加重期的病情變化很敏感[6-19]。MACKAY等[23]發現，EXACT-PRO評分恢復基線時間與急性加重恢復時間明顯相關。另有研究顯示急性加重期前2周恢復階段，EXACT-PRO評分從(50.5±12.4)分恢復至(41.5±14.3)分，故EXACT-PRO評分可以衡量病情加重和急性加重的恢復情況[21]，與本研究結果一致。有研究指出，CAT評分進行性增高是COPD患者急性加重的危險因素，對其具有預測作用[24]。入院和出院CAT評分改善小于或等于4分是預測3個月內可能出現再次急性加重、入院和死亡風險的獨立危險因素[4]。EXACT-PRO評分連續2 d較基線評分升高12分以上則預警高風險時段，預警呼叫機制降低了急性加重的頻率和嚴重程度[25]。

基于以上研究結論，本研究對EXACT-PRO、CAT、mMRC評分進行了預測頻繁加重風險的效能比較。結果顯示，EXACT-PRO、CAT、mMRC評分增加均是COPD患者頻繁急性加重的危險因素，并均具有一定的預測價值，其中EXACT-PRO、CAT評分AUC>0.7具有中等預測價值，mMRC評分預測價值較弱(AUC=0.668)。三者預測價值的差別可能與EXACT-PRO評分和CAT評分涵蓋的癥狀內容更全面，而mMRC評分僅包括呼吸困難一項有關。進一步分析發現，3種評分的預測效能對比無差異(P>0.05)。目前常用CAT評分≥10分、mMRC評分≥2分預示高風險[7]，亦有研究提出CAT評分≥15分提示急性加重風險增加[16]，EXACT-PRO評分連續3 d高于基線水平(≥9分)或連續2 d高于基線水平(≥12分)定義為急性加重[22-23]。本研究結果中EXACT-PRO、CAT、mMRC評分預測截斷值分別為25.50、16.50、1.50分，分別達到此閾值時可能預警為頻繁急性加重高危人群，考慮本研究納入均為住院患者，年齡偏高、病情較重，EXACT-PRO評分對急性加重預測的閾值仍需擴大樣本進一步研究。此外本研結果還顯示，EXACT-PRO、CAT評分預測頻繁急性加重的特異度較高、靈敏度不高，mMRC評分靈敏度高、特異度相對較低，說明3種評分對于頻繁急性加重風險的預測價值均存在一定的局限性，在實際的臨床工作中，可以綜合結果，并根據其靈敏度和特異度的特點進行綜合評估，以達到可信度最高的預測評估效果。

綜上所述，EXACT-PRO評分與肺功能嚴重程度相關，能量化診斷急性加重的發生，有效地區分COPD急性加重期和穩定期，EXACT-PRO評分對頻繁急性加重的預測價值與CAT、mMRC評分大致相當。