商業健康保險創新與規范發展研究

劉豐官 北京工商大學

引言：目前我國社會保險服務項目能維持在收支平衡的狀態，但由于經濟發展狀況不同及人口老齡化等原因，部分省份地區已經出現社會保險入不敷出的尷尬情況。在這種情況下，鼓勵商業健康保險模式的介入，能夠緩解社會保險服務的壓力，為群眾提供更有針對性的保險服務項目，提高人們的基礎生活水平。

一、商業健康保險模式介紹

商業健康保險是以被保險人的身體健康情況為保險指標，在被保險人發生意外事故所需要治療花費的直接費用，或是間接損失得到的相應補償保險，主要包括疾病保險、收入保障保險、長期看護保險等。其中，疾病保險是指被保險人發生重大疾病后進行相應金額的賠付保險；收入保障保險是指被保險人以疾病、事故、意外等原因無法獲得經濟收入或收入減少時，為其進行賠付的保險；長期護衛保險是指被保險人因意外、疾病等原因失去個人自理能力時，需要聘請護工進行長期看護而賠付的保險。根據投保人的數量，商業健康保險可分為個人健康保險及團體健康保險；根據投保人給付方式，商業健康保險可分為定額給付津貼型保險、補償費用型保險，以及保險人直接參與的服務需求[1]。

二、商業健康保險的積極作用

就個人及家庭角度來說，一個人患上疾病是在所難免的，尤其作為家庭中的主要經濟來源，其日常工作量大，極易患上各種職業病。在其病患發作期間，家庭失去主要經濟來源，對生活質量造成嚴重影響。而商業健康保險能夠為家庭日常生活提供保障，即使在主要勞動力喪失勞動能力的時候，也可以降低家庭生活負擔。

就保險公司角度而言，商業健康保險在加強人力資源管理工作中的影響效果，能夠幫助保險公司規避風險危害，幫助保險公司樹立良好的社會形象。從保險公司角度出發，積極完善員工商業健康保險工作，切實提高員工薪金福利待遇，不僅是自身義務所在，更能夠體現履行社會責任的公司文化，降低勞動風險帶來的經營隱患。針對保險公司發展過程中面臨的市場競爭發展形勢，借助商業健康保險提高生產力水平，保護員工基本利益。例如，在員工上班過程中若發生意外事故，造成員工喪失勞動能力時，由保險公司進行商業健康保險經濟支出，避免出現企業與員工之間的法律糾紛，優化工作環境的同時降低企業運營成本。若企業沒有為員工繳納商業，在事故發生時會激發矛盾，導致員工向當地人力資源管理部門投訴，使得相關部門問責，并承擔高額違約金，阻礙企業自身發展。

就國家角度而言，同國外健康保險與養老保險分開單獨經營的模式不同，目前我國商業健康保險大多與養老保險混合經營，這會在一定程度上緩解國家的養老負擔。目前國內已有四家規模以上的專業健康保險公司，即中國人民健康保險公司，平安健康，瑞福德和昆侖健康保險公司。

三、商業健康保險與社會醫療保險的區別

社會保險的本質是國家為保證公民的基本生活質量，要求向當地人力資源與社會保障部門進行登記并繳納的保險基金，作為一種強制性的福利制度，能為公民提供一定的工作生活保障。其核心在于強制投保，且投保費用由個人、企業、國家三方共同承擔，目的在于保證社會基礎穩定。而商業健康保險是由投保人自愿投保，并單獨向保險公司投交保費的形式，但被保險人因意外、死亡、疾病等原因符合合同要求時，保險公司擁有進行賠付的責任。二者相比而言，社會醫療保險的覆蓋面更廣，對于投保人基本沒有限制，且保費較低。而商業健康保險的賠付水平較高，保險種類多樣化，能夠滿足社會不同階級人群的個性化要求，為客戶提供了更多的選擇。

以女性被保險人生育期間的保險情況為例，社會醫療保險要求女性員工在懷孕期間享有生育津貼的權利，由企業向當地人力資源與社會保障部門進行備案申請，員工在產假期間的工資由社會保險進行支付，減輕企業人力資源管理環節的成本壓力，為女性員工懷孕期間的生活水平提供保障。而商業健康保險則重視女性懷孕期間的生活質量，通過商業健康保險能夠為女性提供護工費用賠付，以及日常生活中對食物營養的支出管理。總而言之，社會醫療保險的側重點在保障，賠付主體為政府；商業健康保險的側重點在賠償，賠付主體為保險公司，二者相輔相成。

四、商業健康保險創新與規范發展方案研究

（一）政府介入提高參保意識

實現商業健康保險創新，其核心內容便是提高民眾參保意識，做好宣傳工作，促進商業健康保險工作發展。同社會保險保障制度不同，商業健康保險沒有國家政府作為公信支撐，部分民眾擔心保險賠付情況。因此，要提高社會民眾對于商業健康保險制度的認知程度，避免產生錯誤的商業健康保險認知，降低投保人的抵觸情緒。部分民眾安全意識淡薄，認為繳納保險這件事情可以往后拖幾年，不用急于一時，這種想法對商業健康保險創新發展也有一定的消極影響。

應堅持政府對保險行業發展的積極引導作用，在尊重保險市場發展規律的基礎上，通過制度創新改革，營造新的保險市場環境，使社會各界人員都能了解商業健康保險的重要性及相關政策細節，降低參保人員的顧慮程度，為實現商業健康保險創新與健康發展提供人民基礎。政府通過深化供給側改革，發揮自身進行資源配置的積極作用，在合理管控的范圍內，逐步放開保險產品定價權，完善保險產品注冊機制，建立公平、高效的保險市場機制，由市場自行管理市場。重視保險行業專業人才培養，構建完善的醫療護理行業、保險行業人才培養體系，形成“醫療+管理+保險”的賠付模式，提高群眾參保意識[2]。

（二）改革方法解決保險糾紛

傳統商業健康保險佩服模式中，當被保險人發生意外事故后，由被保險人向保險公司進行申請，保險公司派遣專業人員進行情況調查，并商榷保險賠付事宜。在這個過程中，難免發生保險糾紛，出現投保人對保險合同的不了解，或是對保險金的不滿意等情況，降低商業健康保險的公信力。因此，可以改革商業健康保險賠付方式，由第三方機構介入進行保險情況分析，為糾紛雙方提出理性建議。被保險人發生意外事故后，需要向第三方機構進行書面報案，針對部分緊急情況時可選擇先報案，后補充書面材料的形式。第三方機構接到保險報案信息后，及時趕赴現場，通過被保險人情況、現場情況勘查，在了解被保險人與保險公司雙方爭議焦點后，進行糾紛處理。過程中第三方機構工作人員要主動提供身份證明，并出具糾紛告知書，盡量選擇私下調節的方式進行保險賠付。若某一方不同意解決方案，則通過司法機構進行糾紛解決。但無論是哪種解決方案，第三方機構都要采取協商的方式，將調解協議書、和解協議書等作為保險賠付依據，在合同規定賠償時間內，督促保險公司向被保險人支付賠償費用。

（三）提高工作人員業務能力

商業健康保險的創新與規范發展，離不開行業工作人員，要保障從業人員的個人素質及業務能力水平。加強工作人員的保險賠付處理效率，提高服務意識，實現保險制度改革工作的有序進行。設立保險條例培訓班，定期進行工作人員培訓工作，有效提高個人保險辦理業務能力，保障保險賠付處理服務工作質量，增強指導效果。加快商業健康保險制度改革進程做好改革反饋工作，建立群眾意見通道，組織管理人員對相關反饋信息進行討論總結，及時改正商業健康保險制度創新過程中出現的問題。以現代化信息技術為平臺，建立高效的保險處理系統，引進新型技術設施[3]。

就保險行業整體而言，應增強行業合作及行業自律，在現有保險行業體系框架下，探索商業健康保險協會，方便進行行業數據收集發布，共同進行從業人才業務能力培訓。加強與醫療、護理等有關行業的合作服務，共同創建基礎數據庫，培養具有醫療護理、保險服務等多種能力的復合型人才。完善保險公司內部激勵體系，在對保險市場深度調研的基礎上，結合公司自身優勢開發新的保險服務產品，以及對新型保險服務的工作人員培訓工作?；ヂ摼W技術發展背景下，通過將保險責任的碎片化拆解，設計出“條款簡單”的保險產品，方便群眾進行理解。并通過互聯網渠道進行針對性營銷，在保證保險辦理信息正確的情況下，利用科學網絡機械系統的便利性，提高保險辦理效率，為被保險人帶來更為便捷優質的線上保險服務。

（四）推動保險賠付站點普及

若想有效發揮商業健康保險的積極作用，應推動保險賠付網點普及，在區域范圍內增加商業健康保險理賠服務站，負責不同地區的保險處理案件。在城市中心區域成立保險總公司，并在各下屬區、縣成立保險服務站點，保證健康保險工作服務覆蓋整座城市。每個保險賠付站點都要配備相應的專職工作人員，具體包括醫學從業人員、保險理賠人員、法律顧問專員等，要求適應不同環境下的保險案件處理需求。商業健康保險模式在保險行業中的介入不是一個時間現象，而是一個長久的、可持續發展的保險項目，要保證商業健康保險理賠結合進行，提高賠付工作解決效率。從政府管理部門角度考慮，要分區域進行商業健康保險管理，通過有效普及商業健康保險制度，提高區域內民眾生活水平。

結論：國務院出臺的《關于深化醫療保障制度改革的意見》中指出，2030年我國將建成多維度醫療保障體系，將醫療保險、商業健康保險、醫療救助作為核心內容，鼓勵保險公司推出多種豐富健康保險產品。由此可見，進行商業健康保險創新與規范發展研究，有利于保障我國消費者合法權益，更能推進我國保險市場規范發展。