肺栓塞溶栓與抗凝治療的臨床效果及出血風險比較探討

焦 赫

（大慶市第四醫院呼吸與危重癥醫學科，黑龍江大慶 163000）

肺栓塞是因體循環內栓子脫落，引起肺動脈、分支阻塞，導致肺循環功能障礙的一種疾病，其病死率較高，30 d內病死率為4%，1年內病死率為14%[1-2]。近年來，隨著人們的生活方式不斷改變、空氣污染加重、環境不斷惡化、惡性腫瘤放化療、激素治療等應用越來越多，肺栓塞的發病率也不斷提高。臨床治療肺栓塞多遵循促進肺灌注恢復、降低肺動脈高壓、提高肺氣體交換功能、降低病死率的原則。針對肺栓塞患者凝血及纖溶系統異常，凝血系統功能亢進的特點，多采用溶栓或抗凝治療，以抑制凝血系統功能，改善纖溶系統功能，促進血栓溶解，但是關于溶栓或凝栓治療效果的對比研究較少，因此對兩種方法的治療效果尚存在爭議[3-4]。為進一步對溶栓與抗凝治療肺栓塞的療效進行分析探討，本研究選取2018年1月至2020年1月大慶市第四醫院收治的96例肺栓塞患者進行對照研究，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取大慶市第四醫院2018年1月至2020年1月收治的96例肺栓塞患者為研究對象。根據患者病情及治療方案將其分為對照組與觀察組，每組48例。對照組男性29例，女性19例；年齡32～78歲，平均年齡 （58.86±4.21）歲；病程4～30 d，平 均 病 程 （19.27±1.62）d；白 細 胞 計 數（7～15）×109/ L，平均白細胞計數 （7.80±1.13）×109/L；淋巴計數（1～2.1）×109/L，平均淋巴計數 （1.52±0.27）×109/ L；血紅蛋白水平103～148 g/L，平均血紅蛋白水平 （127.24±10.84）g/L。觀察組男性29例，女性19例；年齡34～75歲，平均年齡 （57.24±4.05）歲；病程5～29 d，平均病程 （18.96±1.44）d；白細胞計數（7.5～17）×109/L，平均白細胞計數 （7.82±1.16）×109/L；淋巴計數（1～2.3）×109/ L，平均淋巴計數（1.51±0.24）×109/L；血紅蛋白水平109～145 g/ L，平均血紅蛋白水平（126.07±11.20）g/ L。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義 （P＞0.05），具有可比性。本研究經大慶市第四醫院醫學倫理委員會批準。患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標準：①年齡為18歲及以上；②經CT肺動脈造影檢查確診；③病程不超過30 d；④入院前未接受過抗凝、溶栓治療。排除標準：①合并血液系統疾病、血栓栓塞性肺動脈高壓等；②有靜脈栓塞癥史；③合并肺炎、泌尿系統感染等疾病；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤治療依從性較差。

1.2 方法 對照組行抗凝治療：低分子肝素 （意大利阿爾法韋士曼制藥公司，批準文號H20090246，規格：0.2 mL）皮下注射，200 IU/kg，1次/d，持續3 d。華法林 （上海信誼藥廠有限公司，國藥準字H31022123，規格：0.25 mg）口服，第1～3天劑量為3～4 mg，之后改為維持劑量每天2.5～5 mg。持續治療3個月。觀察組行溶栓治療：尿激酶 （廣東天普生化醫藥股份有限公司，國藥準字H44024032，規格：10 000 U）靜脈滴注，劑量為20 000 U/kg，持續微量泵入2 h，直至凝血功能指標恢復正常水平的2倍，然后進行抗凝治療，方法同對照組。持續治療3個月。

1.3 觀察指標 ①對比治療有效率，顯效：治療后，臨床癥狀及體征消失，或明顯改善，肺動脈壓恢復正常或CT造影檢查顯示缺損肺段數降幅＞75%；有效：治療后，臨床癥狀及體征改善，肺動脈壓明顯改善或CT造影檢查顯示缺損肺段數降幅50%～75%；無效：不滿足上述標準。總有效率=顯效率+有效率。②對比治療前及治療后2周患者的凝血功能指標，以免疫比濁法測定D-二聚體 （D-D）、纖維蛋白原降解產物 （FDP），以Clauses凝血固比色法測定纖維蛋白原 （Fib）。③以癥狀評分對兩組患者治療后臨床癥狀進行評價，評價內容包括咳血、呼吸困難、胸痛、發紺、心動過速及暈厥，按照嚴重程度由輕到重記為0～3分，得分越低則癥狀越輕[5-6]。④所有患者均行3個月隨訪，記錄兩組患者皮膚、牙齦、尿道、顱腦等部位出血率。出血率=（出血例數/小組例 數）100%。

1.4 統計學分析 將數據錄入SPSS 20.0軟件包處理，計數資料以[例 （%）]表示，以χ2檢驗，計量資料以 （）表示，以t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意 義。

2 結果

2.1 兩組患者治療有效率比較 觀察組患者治療總有效率95.83%，顯著高于對照組的79.17%，差異有統計學意義 （P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療有效率比較[例（%）]

2.2 兩組患者凝血功能指標比較 觀察組患者的D-D、FDP、Fib顯著低于對照組，差異有統計學意義 （P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者凝血功能指標比較（）

表2 兩組患者凝血功能指標比較（）

注：D-D：D-二聚體；FDP：纖維蛋白原降解產物；Fib：纖維蛋白原 。

組別 例數 D-D（mg/L） FDP（mg/L） Fib（g/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 48 8.84±0.47 1.58±0.25 23.92±2.15 4.31±0.15 4.83±0.24 3.71±0.25對照組 48 8.72±0.49 4.17±0.33 24.05±2.37 18.66±1.79 4.82±0.27 3.95±0.29 t值 13.261 8.903 14.671 12.471 9.253 8.471 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者癥狀積分比較 觀察組治療后癥狀積分顯著低于對照組，差異有統計學意義 （P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者癥狀積分比較（，分）

表3 兩組患者癥狀積分比較（，分）

組別 例數 咳血 呼吸困難 心動過速 胸痛 暈厥 發紺觀察組 48 0.62±0.15 0.71±0.08 0.64±0.05 0.60±0.09 0.52±0.07 0.61±0.05對照組 48 0.80±0.15 0.89±0.12 0.82±0.14 0.78±0.08 0.81±0.09 0.78±0.06 t值 5.879 8.647 8.389 10.356 17.620 15.08 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者出血率比較 觀察組出血率為6.25%，顯著低于對照組的31.25%，差異有統計學意義 （P ＜0.05），見表 4。

3 討論

肺栓塞主要是由血液中固態物質引起的肺動脈部分甚至完全阻塞，導致肺循環出現障礙，有著高患病率、高漏診率及高病死率等特點，治療不及時或治療不當，會給患者的健康及生命安全造成嚴重威脅[7]。臨床上治療肺栓塞多遵循促進肺灌注恢復、降低肺動脈高壓、提高肺氣體交換功能、降低病死率的原則[8]。根據病情程度選擇治療方案：對低危患者采用抗凝、溶栓等治療；對中危患者，尤其是合并心功能不全患者，在溶栓與抗凝治療的基礎上，還需特別注意血塊厚度與藥物劑量的問題。

溶栓與抗凝治療作為治療肺栓塞的基本方法，溶栓能夠促進血栓快速溶解，改善血液循環及肺組織灌注，抗凝能夠抑制血栓形成，預防病情復發[9]。尿激酶作為血栓溶解藥物，能夠作用于人體纖維蛋白溶解系統，對纖維蛋白有著強大親和力，可以明顯提高纖溶系統活性，促進纖溶酶原轉為纖溶酶，進而促進纖維蛋白及塊狀血腫的降解[10]。本研究中，觀察組治療總有效率為95.83%，與李亞華等[11]的報道基本一致，且顯著高于對照組的79.17% （P＜0.05），證明抗凝聯合溶栓治療效果優于抗凝治療。機體的凝血系統激活后，會分泌凝血酶，產生纖維蛋白單體同活化因子X III交聯，經過纖溶酶水解產生降解產物D-D，而D-D的產生及水平升高同凝血纖溶系統激活密切相關，為血栓形成及溶解標志物[12]。在抗凝或溶栓治療時，FDP水平會隨血管內纖維蛋白溶解量、血栓栓子負荷量降低而降低。本研究顯示，觀察組D-D、FDP顯著低于對照組 （P＜0.05），證明經過抗凝聯合溶栓治療，患者凝血功能得到一定改善。本研究結果顯示，觀察組出血率為6.25%，顯著低于對照組的31.25% （P＜0.05），證明溶栓治療出血風險較低，較為安全。

總之，對肺栓塞采用溶栓聯合抗凝治療，可降低出血風險，效果確切，值得臨床應用。