基于FOCUS-PDCA程序的集束化護理應用于急性心力衰竭患者中的臨床價值

王 珍 湖南省湘潭市第一人民醫院ICU 411101

急性心衰竭即指于多種致病因素影響下，心臟泵血功能出現異常，致使血心輸出量相對不足或絕對減少，導致無法滿足機體組織代謝需要[1-2]。隨著社會節奏的加快及人們生活壓力的增加，急性心力衰竭發病率有所增加。在疾病因素作用下，患者易出現焦慮、緊張、恐懼等不良情緒，不利于治療工作順利進行。基于FOCUS-PDCA程序的集束化護理是近年來興起的一種新型護理方式，通過對護理流程及制度的不斷完善、改進，可實現護理質量的不斷提升[3]。為驗證在急性心力衰竭中基于FOCUS-PDCA程序的集束化護理的運用價值，本文就此展開探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月—2020年10月本院收治的急性心力衰竭患者104例，依照電腦隨機分組法均分為對照組和觀察組。對照組：女20例，男32例；年齡58～80歲，平均年齡(69.84±2.12)歲；心功能分級：Ⅲ級36例，Ⅳ級16例。觀察組：女21例，男31例；年齡58～81歲，平均年齡(69.86±2.14)歲；心功能分級：Ⅲ級35例，Ⅳ級17例。兩組一般資料對比無顯著差異(P>0.05)，有可比性。本研究已經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 選擇標準 納入標準：符合《急性心力衰竭基層診療指南(實踐版·2019)》[4]中的急性心力衰竭診斷標準；家屬知情、了解研究內容，同意患者加入研究。排除標準：伴有嚴重缺血性心肌病、局部或全身感染者；器質性疾病、惡性腫瘤及其他與本研究無關危重癥者；精神疾病者。

1.3 方法 對照組予以常規護理：入院時，了解患者以往病史及病情，觀察其生命體征及病情變化，協助其完成常規檢查，遵醫囑給予抗心衰藥物，保持其呼吸通暢；后期，根據患者需求，幫助其更換體位。觀察組在對照組的基礎上開展基于FOCUS-PDCA程序的集束化護理：(1)尋找：明確急性心力衰竭護理要求、患者再入院相關影響因素，并列舉以往護理欠佳、再住院病例，分析護理過程中所存在的問題，明確可能影響患者再入院因素，確定需要改進的護理環節及內容。(2)組織：組建護理質量改進小組，負責組織護理計劃的改進及落實。護士長擔任小組組長，定期組織開展心力衰竭護理會議，總結護理質量及其中存在的問題，協調醫護人員間的工作，并監督改進后的護理計劃落實情況。(3)澄清：明確患者護理需求、再住院主要影響因素，包括心理狀況、飲食、病情控制等。明確各醫護人員工作范圍及職責，將責任落實到個人。(4)理解：通過對以往護理欠佳和再入院病例資料的查閱及分析發現，導致護理質量欠佳、患者再入院的影響因素。包括護患交流缺乏、心理疏導不到位、未給予心臟康復專業指導、護理操作不規范等。改進小組領導科室護士學習歸類，共同找尋優化護理效果、降低再住院率方法。(5)選擇：按照影響護理質量、患者再住院主要影響因素，不斷完善心理指導、飲食指導、病情觀察等內容，并增添心臟康復訓練。(6)計劃：修訂急性心力衰竭制度，完善護理工作流程，改進護理方法，健全護理培訓、考核方法，匯總、總計及分析數據，明確臨床護理中所存在的不足，并制定相應改進措施，監督全員共同執行。(7)實施：結合本院實際情況和有關資料，改進有關制度流程，待醫院審核通過后，由護士長監督相關制度的培訓及落實，以標準化方式頒布護理規范措施，包括合理擺放體位；保持護患溝通良好；動態化監測急性期患者病情變化，及時去除或控制心內外感染病灶；積極預防呼吸道感染、心內膜感染；一旦發現心律失常，立即予以糾正；維持患者水電解質平衡；消除出血原因；合理控制輸液速度，并準確記錄24h出入量；注意觀察患者心排出量；保持患者大便通暢及口腔清潔。臨床干預全過程中，均需加強對患者情緒的觀察，通過傾訴法、寫日記等方式，指導患者發泄負面情緒。待患者病情穩定后，指導其進行心功能運動訓練，按照其心功能等級及身體狀況，合理控制運動量及時間。(8)檢查：護理改進小組每周隨機檢查1次護理改進計劃落實情況及效果，隨機抽選護士實施考察，并注意評估對患者臨床癥狀、負面情緒及再住院危險因素控制情況，分析改進護理實踐效果，提出相關建議。(9)執行：將經醫院通過、公布的新修訂流程、制度等納入護理培訓內容中，持續監督并追蹤各項改進的護理措施及流程落實狀況。

1.4 觀察指標 觀察兩組心功能指標、焦慮情緒、生活質量、日常生活自理能力、住院時間與護理滿意度評分、再住院率。統計兩組入院時及出院時左室舒張期內徑(LVEDD)、左室收縮期內徑(LVESD)及左心室射血分數(LVEF)。以漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[5]、生活質量量表(SF-36)[6]及日常生活活動能力量表(ADL)[7]，評估兩組焦慮情緒、日常生活活動能力及生活自理能力。HAMA臨界值為7分，分值愈高，提示焦慮情緒愈嚴重。SF-36、ADL評分范圍均為100～0分，分值愈高，代表生活質量及日常生活自理能力愈佳。

2 結果

2.1 兩組心功能指標對比 入院時，兩組心功能指標對比，差異無統計學意義(P>0.05)。出院時，兩組LVESD、LVEDD指標均較入院時低，且觀察組低于對照組：LVEF較入院時高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組心功能指標對比

2.2 兩組焦慮情緒、生活質量及日常生活自理能力評分對比 入院時，兩組焦慮情緒、生活質量及日常生活自理能力評分對比，差異均無統計學意義(P>0.05)。出院時，兩組HAMA評分低于入院時，且觀察組低于對照組；SF-36、ADL評分高于入院時，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組焦慮情緒、生活質量、日常生活自理能力評分對比分)

2.3 兩組住院時間及護理滿意度對比 與對照組相比，觀察組住院時間較短，護理滿意度評分較高(P<0.05)，見表3。

表3 兩組住院時間、護理滿意度評分對比

2.4 兩組再住院率對比 對照組再住院10例(19.23%)，觀察組再住院2例(3.85%)。兩組再住院率對比，差異有統計學差異(χ2=6.029，P=0.014)。

3 討論

急性心力衰竭屬于心血管內科常見危重癥之一，具有病情嚴重并發展迅速特點，若不及時予以有效治療，可危及患者生命安全[8]。以往臨床多采用常規護理對該病患者進行相應干預，雖然此種護理方式對患者病情控制及治療工作的開展均具有一定作用，但效果并不顯著。

基于FOCUS-PDCA程序的集束化護理是一種新型護理方式，具有較強的全面性及科學性，通過對護理干預措施的不斷改進，可實現護理質量的持續優化。FOCUS-PDCA程序為在20世紀90年代美國醫院組織建立的一種質量持續改進方式，該種程序是PDCA循環的延伸，其目的在于通過更細致地分析、了解護理程序內環節，實現質量的不斷改進。在急性心力衰竭護理中，基于FOCUS-PDCA程序的集束化護理通過對問題的不斷尋找，明確護理過程中所存在的問題，從而明確后期臨床干預目標及主要內容；通過組建護理改進小組，為后期急性心力衰竭臨床干預提供一支專業團隊，便于后期護理措施的改進及落實；通過澄清，確定各醫護人員工作范圍及職責，保證后續臨床干預工作的有序性，從而實現心力衰竭護理效率的提升；通過理解，明確以往護理缺陷及后期改進方向；通過計劃，實現臨床護理制度及流程的完善及改進；通過實施，彌補常規護理護患溝通缺乏、未充分重視患者情緒調節等不足，實現臨床護理質量的改進；通過檢查，確保改進護理措施的有效落實，有效掌握護理干預情況及護士工作狀況，從而減少護理質量問題的出現；通過執行，不斷提升、改進臨床干預質量。本文中，觀察組出院時LVESD、LVEDD較對照組低，LVEF較對照組高，提示基于FOCUS-PDCA程序的集束化護理通過護理問題的查找，不斷完善、改進護理流程及制度，可以有效滿足患者生心理需求，減輕外界因素影響患者的心功能恢復，且后期經過心功能康復訓練的開展，能促使患者心功能早期恢復。觀察組出院時HAMA評分較對照組低，SF-36、ADL評分較對照組高，可見FOCUS-PDCA程序的集束化護理能緩解患者負面情緒，提升其生活質量及日常生活自理能力。觀察組住院時間及護理滿意度評分和對照組比，均有顯著差異(P<0.05)，表明上述護理方式能改善患者活動耐受性，縮短住院時間，提升護理效果。

綜上所述，在急性心力衰竭中FOCUS-PDCA程序的集束化護理的運用效果較為理想，值得廣泛實踐及推廣。